模板工程安全风险告知书.doc

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模板工程安全风险告知书
编号：05 —
同志：
您在我项目部即将从事 模板工程作业或负责技术、施工、安全、设 备、机具、材料管理 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安 全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书， 请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术 人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安 全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。
、存在的危险源及防范措施
序号
部位或 名称
危险源
潜在事故
防范措施
1
施工 万案
模板工程未编制专项施工方案；专项施 工方案未按规定审核、审批；超过一定 规模条件的模板工程专项施工方案未 按规定组织专家论证；模板工程施工条 件发生变化，专项施工方案未重新进行 审核、审批
坍塌 物体打击 高处坠落 触电等
模板工程编制专项施工方案；专 项施工方案按规定审核、审批； 超过一定规模条件的基坑工程专 项施工方案按规疋组织专豕论 证；模板工程施工条件发生变化， 专项施工方案应重新进行审核、 审批
2
立杆 基础
基础不坚实平整、承载力不符合专项施 工方案要求；支架底部未设置垫板或垫 板的规格不符合规范要求； 支架底部未 按规范要求设置底座；未按规范要求设 置扫地杆；未米取排水措施；支架设在 楼面结构上时，未对楼面结构的承载力 进行验算或楼面结构下方未采取加固 措施
坍塌
基础应坚实平整、承载力符合专 项施工方案要求；支架底部应设 置垫板、垫板的规格应符合规范 要求；支架底部应按规范要求设 置底座；按规范要求设置扫地杆； 采取排水措施；支架设在楼面结 构上时，应对楼面结构的承载力 进行验算或楼面结构下方采取加 固措施
3
支架 构造
立杆纵、横间距大于设计和规范要求； 水平杆步距大于设计和规范要求；水平 杆未连续设置；未按规氾要求设置竖向 剪刀撑或专用斜杆；未按规范要求设置 水平剪刀撑或专用水平斜杆； 剪刀撑或 斜杆设置不符合规范要求
坍塌
立杆纵、横间距不大于设计和规 范要求；水平杆步距不大于设计 和规范要求；水平杆应连续设置； 按规范要求设置竖向剪刀撑或专 用斜杆；按规范要求设置水平剪 刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或 斜杆设置应符合规范要求
4
支架 稳定
支架高宽比超过规范要求未采取与建 筑结构刚性连结或增加架体宽度等措 施；立杆伸出顶层水平杆的长度超过规 范要求；浇筑混凝土未对支架的基础沉 降、架体变形采取监测措施
坍塌
支架高宽比不超过规范要求并采 取与建筑结构刚性连结或增加架 体宽度等措施；立杆伸出顶层水 平杆的长度不超过规范要求；浇 筑混凝土时应对支架的基础沉 降、架体变形采取监测措施
5
施工 何载
何载堆放不均匀；施工何载超过设计规 定；浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进 行控制
坍塌
荷载堆放均匀；施工荷载不准超 过设计规定；浇筑混凝土时应对 混凝土堆积高度进行控制
序号
部位或 名称
危险源
潜在事故
防范措施
6
交底与 验收
支架搭设、拆除前未进行交底或尢文字 记录；架体搭设完毕未办理验收手续；