预后问题的循证实践.ppt

预后问题的循证实践
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慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施
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第一节 基本概念
一、预后的定义
预后（prognosiatients AND older patients AND survival”，然后在“Search by Clinical Category”中键人此检索式，并选择prognosis，但没有检索到相关文献。再次分析我们的问题，其实我们问题的重点在于年轻结肠癌患者，以及他们最后的结果，为了扩大检索，把检索式更改为“colon cancer AND young patients AND survival”，检索之后，总共有69篇文献。
快速浏览所有题目及摘要，发现其中有一篇是我们非常感兴趣的，“Young age influences treatment but not outcome of colon cancer”，作者为Quah H M，文章发表于2007年10月。通过网上全文链接获取全文后，对全文进行浏览并评价。我们现在以此为例来阐述预后性证据的评估和在临床的应用。
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三、预后研究证据的评价
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（一）文献的结果是否真实？
1、是否有代表性而且定义明确的患者样本群体，并都在病程起点开始随访？
有严格的纳入和排除标准；严格评价入选对象的病程阶段
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分析0uah研究，这是一项前瞻性队列研究，该研究连续纳入l990年至2001年在MSK癌症中心接受根治性切除的I～Ⅲ期初发结肠癌患者，排除标准为复发及伴有转移的结肠癌患者。年轻组的定义是初次确诊，年龄≤40岁。手术步骤及术后病理分期评估都按照美国肿瘤联合委员会(AJCC)的标准。研究对象随访的起点均为手术日，可以说所有研究对象是在疾病的同一阶段进入研究的。疾病无复发生存时间(recurence-free survival，RFS)定义为结肠癌手术时间到确诊该病复发的时间间隔。疾病相关生存期(disease—specific survival，DSS)定义为结肠癌手术时间到患者死于结肠癌的时间间隔，总生存期(overal survival，0S)定义为确诊结肠癌到死亡的间隔时间，不论患者因何种原因死亡。生存率的计算采用Kaplain—Meier法。终点，即死亡日不会有异议。此项研究关于肿瘤复发的标准也有详尽描述，所以该研究的研究对象得到准确控制，也就是说样本的代表性较好。该研究共纳入1327例患者，其中年龄≤40岁者68例，占总样本的5％，与一般人群样本相似。
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2、随访时间是否足够长，随访是否完整？
在我们获取的文献中所有患者的纳入时限是1990年至2001年，中位随访时间是55个月，从最少的28个月到81个月，而文章发表于2007年，可以认为随访时间足够长，并且由于作者是从美国结直肠医疗服务数据库中获取相关资料，完整地随访了所有患者，所以从最后结果来看，作者将所有患者都纳入了分析，具有很好的随访完整性。
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3、对结果的评定标准是否客观，没有偏倚？ Quah研究详细介绍了有关随访的方法和随访时间的定义，对疾病复发也作出了明确的定义，无论是局部或远处复发都要有影像学或组织病理学证据。评判标准客观且统一。
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4、是否对重要因素进行校正？
在该研究中，作者将分期作为一个重要的分层因素进行了校正分析，同时还评价肿瘤部位、家族史、组织学分型、淋巴结是否累及、化疗状况等可能的预后指标，最后发现肿瘤部位及是否接受化疗对预后确实有不同的影响，但作者没有对这两项进行分层分析，也没有进行多因素危险评估，在重要因素的校正上还有不足。
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（二）研究结果是什么？有多好？
1，一段时间内，所研究结果发生的可能性有多大？
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Quah研究(表11—2)的最后结果显示年轻组的患者5年疾病无复发生存率为79％，5年无病生存率为86％，而>40岁的患者5年疾病无复发生存率为80％，5年无病生存率为87％，两者差异无统计学意义。即年龄不影响患者的5年生存率。此研究还将患者术后的分期进行分层分析，对于Ⅲ期患者，年龄仍然不是一个影响预后的因素。因此，可认为对于单纯结肠癌Ⅲ期患者年龄不是影响生存率和复发率的预后因素。
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