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危重患者护理查房内容提要病史简介护理问题护理诊断护理措施护理评价知识链接病史简介?姓名:李应才?床号: 621 床?性别:男?年龄: 41 岁?诊断: 1、继发性肺结核双侧涂(未)复治?右侧胸腔积液?慢性阻塞性肺疾病?二型呼吸功能衰竭?右侧胸腔积液?2心功能 IV级?心律失常窦性心动过速?3、电解质失衡、低钠血症???一般资料:患者,李应才,男, 43 岁,主因“间断咳嗽、气短 3个月,加重伴腹胀,阴囊肿大 2天”于9月3日常诊入院。既往史: ?结核性腹膜病史 10 年,不规律治疗半年, 慢性咳嗽病史 10 年。现病史: ?3月前无明显诱因出现咳嗽,咳白色粘痰、气短,夜间不能平卧,未给予治疗。 8月 30 日胸片诊断:双肺结核合并右侧胸腔积液。给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰***、乙***丁醇”抗痨治疗, “左氧、头孢赛污钠”消炎治疗2天,口服中药 3天,出现腹胀、阴囊肿大。 9月3日病例资料: ?入院查体: ? T36 ℃ P9118 次/分 R22 次/分 BP120/70mmhg , 营养中等,慢性病容,神志清楚,言语流利,对答切题,查体合作。?阳性体征:,颜面、口唇及四肢末梢紫绀明显; 眼睑水肿、结膜充血;颈软,气管居中,颈静脉怒张( +);腹部彭隆,无压痛及反跳痛。?阳性检验结果:血气分析 pco 2 68mmhg po 2 32mmhg na + 133mmol/L cl101mmol/L 总蛋白 9月3日病例资料?护理级别:一级?饮食:普食?治疗:氧疗、纠正呼吸衰竭?使用血管扩张剂,纠正心衰?营养支持治疗?完善入院后相关项目检查?用药:喘定单***异三梨酯 9月4日病例资料?患者下午出现嗜睡,呼之能醒,问话应答准确,颜面、口唇、加床紫绀明显,呼吸浅快。?阳性检验结果: pco 2 106mmhg po 2 54mmhg cl100mmol/L so 2 84% 白蛋白 谷丙转氨酶 140u/L 谷草转氨酶 101u/L 尿酸 558umol/L c 反应蛋白 9月4日病例资料? 16 : 10 报病重?治疗:持续鼻导管吸氧 2L/ 分?应用呼吸兴奋剂(尼可刹米 ) ?血管扩张药(单***异三梨酯) ?消炎、保肝治疗(头孢呋辛、甘利欣、还原型谷光甘肽) ?心电、血氧监测(窦性心动过速、血氧饱和度 70 — 82% )