疫情防控调查表.docx

疫情防控调查表
尊敬的考生：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知以疫情防控调查表
尊敬的考生：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知以下内容：
个人信息
姓名： 性别： 电话：
身份证号码： 体温： ℃
现住址： 市 县（区） 街道
小区
新冠疫苗接种情况：共接种了 针，最后一针接种时间：
核酸检测情况：次数： ，最后一次检测时间：
健康状况信息填写：请如实填写并在“¨”打“√”。
、密切及次密切接者
有境外及国内高风险地区旅居史（21天内） 是¨ 否¨
如有请填写 年 月 日来自（到过） 国 州/省 市
县（区） 街道（乡镇） 小区（村、屯）
属于新冠肺炎极其疑似病例的密切接触者、次密接，以及当地从密切接触者排查出的次密接（21天内） 是¨ 否¨

有与国内外中高风险地区旅居史人员接触史（21天内） 是¨ 否¨
所处场所有发病病例（在小范围如家庭、办公室等场所，出现发热和呼吸道症状的病例）（14天内）