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肩袖损伤的诊断和治疗进展
更新日期:2010-08-04 刘玉杰卢世璧
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成,起于肩肋骨,附着于肱骨头周围,在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是支持和稳定肩肱关节[1],维持肩关节腔的密闭功能,保持滑液营养关节软骨,预防继发性骨关节炎。肩袖撕损伤是中老年常见的肩关节疾患,其发病率约占肩关节疾患的17%~41%。笔者就有关肩袖损伤的诊断和治疗进展加以概述。
一、病因
肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。
:肩袖退变是全身各部位退变的一部分。尸体解剖发现,肩袖撕裂随着年龄的增长而增多,老年人冈上肌腱在肱骨头附着点的肌腱纤维严重变性,细胞排列紊乱和肌腱纤维断裂。特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂,说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素
[3]。有人进行肩袖血管造影发现,离冈上、冈下肌止点处均有明显的缺血表现[4],这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。
:该学说是由Neer[5]于1972年提出,他认为95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,依据撞击征发生的解剖部位分为冈上肌腱“出口撞击征”和“非出口部位撞击综合征”。这种撞击大多发生在肩峰的前1/3部位和肩锁关节。肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大,骨赘形成,低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形,肩袖肌腱的肥大,以及异常的喙肩弓是发生撞击征的主要病理因素。Bigliani等[6]对71例尸体140个肩关节进行解剖学研究,将肩峰分为扁平型(17%),曲线型43%,钩型(40%)三型。1/3的完全型肩袖损伤的标本中73%是钩型,24%为曲线型,3%为扁平型。200例肩关节X线检查也支持这一结果,认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。当肩关节外展上举时,肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的崐、微小的撞击和拉伸,使肩峰前下方形成骨赘,使肩袖撞击,发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。
二、肩袖撕裂的临床特点
:初期呈间歇性,在劳作后及夜间患侧卧位症状加重,休息后减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈持续性和顽固性。疼痛分布在肩前方及三角肌区,疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。
,活动受限,上举外展无力或不能外展。
、冈下肌和三角肌萎缩:肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及砾轧音。明显的砾轧音多见于撞击征三期,尤其是完全性肩袖撕裂伤者。
,患臂外展上举60°~120°范围疼痛加重。
:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。
,则撞击征可以确立;如注射后疼痛仅有部分缓解,仍存在肩关节功能障碍,则冻结肩的可能性较大[7]。
三、影像学表现
:常规包括上臂中立位,内旋、外旋位的前后位及轴位投照[8],显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄,测量肩峰—肱骨头间距是十分重要的[9]。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形,其阳性率为78%,特异性为98%。慢性肩袖疾患者的X线特征是肩关节间隙变窄,肱骨头及大结节、肩峰,甚至肩锁关节发生退行性改变,表现为骨赘形成、囊性变、肩峰下硬化呈眉毛征[1