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(())结直肠癌治疗指南解读结直肠癌治疗指南解读杨杨烈烈四川大学华西医院四川大学华西医院..胃肠外科中心胃肠外科中心?恶***肉?无远处转移的结肠癌?同时性远处转移的结肠癌?无远处转移的直肠癌?同时性远处转移的直肠癌?进展期及转移性结直肠癌化疗?结直肠癌手术原则?肝肺转移灶的外科处理原则?病理评估原则?术后随访?术后复发癌的处理原则?TNM分期系统(第七版)解析提纲:提纲:定义定义::??癌细胞侵及粘膜下层的恶变息肉癌细胞侵及粘膜下层的恶变息肉((Poly with caner invading the submucosaPoly with caner invading the submucosa,,pT1)pT1)恶***肉恶***肉((Malignant polypMalignant polyp))处理:处理:肠镜下切除并标记分析病理标本完整,组织学良好,切缘阴性,pT1标本不完整,组织学差,切缘阳性,>T1带蒂或无蒂恶***肉观察根治性切除术组织学良好组织学良好(favorable histology): Grade 1,2, (favorable histology): Grade 1,2, 无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯组织学差组织学差(unfavorable histology): Grade 3,4,(unfavorable histology): Grade 3,4,伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯切缘阳性:目前尚无统一定义,大多认为距切缘切缘阳性:目前尚无统一定义,大多认为距切缘1-2 mm1-2 mm以内查见癌细胞为阳性以内查见癌细胞为阳性无蒂恶***肉无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌((Colon cancer without metastasisColon cancer without metastasis))根治性切除术Tis,T1-2N0M0(I期)临床试验;观察;卡培他滨或5-Fu/LV可切除定期复查T3N0M0无高危因素(IIa期)T3N0M0伴高危因素(IIa);T4N0M0 (IIb)T1-4N1-2M0 (III期)FOLFOX 或XELOX高危复发因素:Grade 3,4;神经脉管侵犯;肠梗阻;<12个淋巴结;穿孔;切缘阳性或不确定FOLFOX (preferred)FLOX (category 1)XELOX (category 1)卡培他滨或5-Fu/LV加强化疗不可切除(locally advanced)同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌((Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis ))仅肝或肺转移结肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除标准方案化疗新辅助化疗(2-3月)+ 结肠切除+同时或分期转移灶切除术观察或短程化疗结肠切除+ 辅助化疗(2-3月) + 分期转移灶切除术不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻;出血化疗每2月定期评估原发癌姑息切除可切除同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌((Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis ))腹腔或腹膜转移无肠梗阻或出血有或即将梗阻;出血加强化疗原发癌姑切结肠造口旁路吻合安置支架无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌((Rectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis))cT1N0M0ERU或MRI评估:肠腔累及<30%;直径<3cm;边界清(>3mm);不固定;距肛缘<8cm;无神经脉管受累无淋巴结受累;中到高分化经肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1,Nx, 切缘阴性pT1,Nx 有高危因素或pT2Nx经腹切除术定期复查辅助治疗辅助治疗:1、化疗+放化疗+化疗(三明治法) 2、化疗+放化疗化疗:5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药放化疗:持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)对于pT3N0M0的中高位直肠癌,如果切缘阴性且无高危复发因素,放疗对其的预后改善效果不大,可考虑仅作化疗。无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌((Rectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis))cT3N0M0或任何T,N1-2新辅助治疗:放化疗pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3