湖北省医疗机构病历质量考核评分标准.doc

湖北省医疗机构病历质量考核评分标准
(2010)
湖北省卫生厅
二○一○年六月
湖北省病历质量考核评分标准(2010)
患者姓名科室病历住院号得分
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目
得分
一、病案首页5分得分:
病案
首页
5
各项目填写完整、正确、规范
首页空白
5

某项未填写、填写不规范、错误
/ 项
二、出院(死亡)记录10分得分:
出
院
(死
亡)
记
录
10
(死亡)24小时内完成,记录内容包括:入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成
10 (乙)
缺某一部分内容或记录有缺陷
1 / 项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
1 / 项
、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面,有缺陷
1-2
、治疗方案的合理,符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理,不符合诊疗规范要求
3
、分析的记录,要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务,记录讨论意见,记录者签名等
缺死亡病例讨论记录
10(乙)
死亡病例讨论记录不规范
1 / 处
三、入院记录25分得分:
入院记录(或再次入院记录)
25
*由经治医师在患者入院后24小时内完成,实****试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成
单项否决
(丙)

书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目
得分
未及时签名或者是未冠签者
2
一般
项目
1
一般项目填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
/ 项
主
诉
3
1. 患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
2
、体征及持续时间,原则上不用诊断名称代替(肿瘤等特殊疾病除外)
主诉不规范或用诊断名称代替,而在现病史中发现有症状的
1
现
病
史
5
1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况,现病史应与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
、地点、缓急、发病的原因或诱因
起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因
1
、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述;伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1 / 项

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1 / 项
、诊治经过及结果和疗效,对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号(“”)以示区别
入院前的检查及诊治经过,未描述或描述有缺陷
1 / 项
6.