脓毒症器官功能障碍与抗生素选择-课件.pptx

脓毒症-器官功能障碍-抗生素选择武汉大学中南医院程真顺 2016 年9月 14 日 2内容?脓毒症患者死亡的重要危险因素?脓毒症与多器官功能障碍?脓毒症临床抗菌治疗策略 3内容?脓毒症患者死亡的重要危险因素?脓毒症与多器官功能障碍?脓毒症临床抗菌治疗策略 4脓毒症发病率及死亡率高?每年全球有 2000~3000 万人患上脓毒症?每年全球有超过 800 万人死于脓毒症,相当于每一个小时死亡 1,000 人?在发展中国家,脓毒症占儿童死亡的 60~80 % ?在高收入国家,脓毒症发病率每年增加 8~13% Konrad Reinhart,et Bras Ter Intensiva . 2013; 25(1):3-5 5 Sepsis ? Sepsis 新定义:针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍?器官功能障碍识别:因感染而 SOFA 评分变化≥2 ? Sepsis 是一种综合征、个体因素? Sepsis 诱导的器官功能障碍可能是隐匿的,故对任何有感染表现的患者均应考虑是否存在器官功能障碍?反之, 新发生的器官功能障碍可能是未被识别的感染所致,故对任何无法解释的器官功能障碍均应考虑有无潜在感染的可能 6新定义与传统定义有何区别? 新定义 vs. 传统定义脓毒症脓毒性休克传统定义( 2012 年) 1脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征。为与感染相关或非感染因素不能解释的急性循环衰竭状态。新定义( 2016 年) 2针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。为具有循环、细胞及代谢紊乱的脓毒症的一个亚类( subset ),同单独的脓毒症相比脓毒症休克患者的死亡率明显更高。两者区别新的脓毒症定义 3:强调了感染引起的失调的宿主反应及导致的致命性器官功能障碍。过去的定义仅强调了感染引起的炎症反应,这种反应可能是适应性的反应,不一定引起器官功能障碍, 不能从普通感染患者中将这些危及生命的感染患者筛选出来。新的脓毒症休克定义 3: ●强调脓毒性休克不仅仅是循环功能衰竭,还包括了细胞、代谢异常; ●并强调其带来更高死亡率 1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Intensive Care Med 2013; 39:165 – 228; 2. Singer M, et al. , 315(8): 801- 810. (3),168-171. 新诊断标准 vs. 传统诊断标准脓毒症严重脓毒症脓毒性休克传统诊断标准( 2012 年) 1符合 SIRS *并有疑似或确诊的感染。伴有器官障碍组织灌注不良或低血压的脓毒血症。严重脓毒血症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压, 常伴有低灌流状态 (包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等) 或器官功能障碍。新诊断标准( 2016 年) 2脓毒症的诊断标准为可疑感染+SOFA *总评分快速变化≥2分(感染诊断前 48 小时内-感染诊断后 24 小时内)。新定义中,将“严重脓毒症”概念纳入了“脓毒症”中充分液体复苏后,仍然需要血管活性药物维持平均动脉压≥ 65mmHg+ 血清乳酸脱氢酶> 2mmol/l ,这类患者的死亡率高达 40% 。 1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Intensive Care Med 2013; 39:165 – 228; 2. Singer M, et al. , 315(8): 801-810. 工作小组在此次更新中删除了“严重脓毒症”的概念,主要是由于: 综合证据发现,先前定义的局限性包括:过度关注炎症,对脓毒症后持续的严重脓毒症导致休克的误解,全身炎症反应综合征( SIRS )诊断标准的特异性和灵敏性不足。目前有多个名词用于描述脓毒症,脓毒性休克,器官衰竭,导致发病率和死亡率的报道有误差。研究小组认为“严重脓毒症”这个词是多余的。* SIRS :全身炎症反应综合征 SOFA 评分:序贯器官衰竭评分脓毒症定义中的灰色地带: 对于原有器官功能障碍的患者而言是否属于重症感染或者是重症患者,脓毒症定义并没有给出答案。器官功能障碍是脓毒症患者死亡的重要危险因素 1. Bertrand Guidet,et 2005; 127:942 – 951 2. Manu Shankar-Hari, MD, MSc ,et al. JAMA . 2016;315(8):801- 810 方法:在 35 家 ICU 开展的前瞻性研究,纳入进入 ICU>24h 的被诊断为重度脓毒症的患者( n=18,273 ),对照