脓毒症的围术期管理之病历汇报课件.ppt

脓毒症的围术期管理之病历汇报患者信息?姓名:祁某性别:男, ?年龄: 50 岁主诉主因“间断发热 40 天伴髋关节疼痛,加重半月余。”于 2015 年6月 24 日入院。现病史患者自诉于 40天前无明显诱因出现反复发热,最高体温 ℃,多在下午和夜间,伴有寒战、右侧髋关节疼痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无头痛、头晕, 无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀等不适,就诊第三人民医院,查血常规未见报告单,胸部 CT未见异常,给予头孢呋辛抗感染,体温未见明显下降,波动在 ℃- ℃之间,就诊武警医院查血常规提示 WBC * 10 ~9/L ENU% % ,胸腹正位片未见异常,给予口服银翘解毒片,体温仍未见明显变化。现病史 5 月23日就诊我院查血常规提示 WBC *10~9/L NEUT% % 。尿常规示隐血+,肝肾功未见明显异常。肿瘤标记物未见异常。腹部及甲状腺彩超提示: 2. 甲状腺左侧叶结节( * ),胸片、颅脑彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏杆菌阴性,未给予药物治疗。 5月25日就诊妇幼保健院给予头孢曲松抗感染,输注 5天液体后第二天患者体温恢复正常。 6月20日患者再次出现发热,最高体温 42℃,出汗较多,无明显的寒战,无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐等不适。此次体温波动在 39℃-40 ℃之间。患者右髋关节疼痛加重半月, 现疼痛影响走路。以“发热待查”收住总院呼吸内科。既往史?否认高血压病、冠心病、糖尿病。入院查体? ℃, P68 次/分, R19 次/分, BP110/70mmHg 。神志清楚, 推入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,口腔粘膜未见白斑,双肺呼吸音清、未闻及啰音,心界不大,心率 68 次/分, 心律齐,心脏杂音未闻及,腹软,全腹无压痛及反跳痛。右侧髋关节未见明显红肿,但活动受限,双下肢无浮肿。辅助检查?5月 23 日就诊我院行全身体检血常规提示: * 10~9/L NEUT%% 。尿常规示隐血+,肝肾功未见明显异常。肿瘤标记物未见异常。腹部及甲状腺彩超提示: ( * ),胸片、颅脑彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏杆菌阴性。 6月 23 日银川市中医院腰椎正位片:腰椎骨质退变。入院诊断?发热待查诊疗经过?布氏杆菌凝集试验阴性?甲亢全套 HTG ?免疫球蛋白+补体+类风湿因子 C4 。余风湿免疫指标均正常?乙肝五项、丙肝抗体、 HIV 抗体、梅毒联检均未见明显异常?肥达氏+外斐氏反应、肿瘤标记物未见异常