董士民-2012急诊年会脓毒症休克血流动课件.ppt

脓毒症休克血流动力学监测河北医科大学第三医院急诊科董士民 dsm_123@ ********** 概念?脓毒症是指感染引起的全身炎性反应综合征( SIRS ),脓毒症出现循环功能障碍称脓毒性休克。?全身炎性反应综合征-脓毒症-严重脓毒症- 脓毒性休克-多器官功能障碍综合征是一个连续性发展的疾病。?近年来,脓毒症的发病率和病死率逐渐升高,特别是严重脓毒症或脓毒性休克的病死率可高达 40 %~ 60 %,是 ICU 患者死亡的主要原因。?严重脓毒症血流动力学的复杂性使治疗目标的确定比其他类型的休克困难, ?有关脓毒症的血流动力学监测技术已经深入到组织与细胞代谢甚至于超微结构变化的水平,整体趋势呈现出: (1)多参数监测以揭示病情变化的某种联系, 避免判断的片面性,是治疗更有针对性; (2)连续性监测、动态观察病情变化和发展趋势,及时评价病情转归和采取主动治疗措施; (3)无创技术(准确性和重复性)的发展和不断改进; (4)各种资料及时的后续处理(危险分级、回放和储存)是判断与抢救更为全面和准确。血流动力学监测可以分为: ?一般性基础参数包括心率、心律、血压、呼吸、尿量、毛细血管充盈时间、床旁心脏超声。?侵入性参数包括中心静脉压、右心漂浮导管、 O 容量监测、胃粘膜 PH 。?生化指标包括乳酸、碱缺失、血浆尿钠肽( BNP )、动脉氧分压、脉搏血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度( ScvO2 )等。?这些参数在一定程度上真实、客观地反映了机体循环力学和氧动力学以及组织代谢的变化。?尽管如此,大多数医院限于设备和技术条件等在一段时期内还不能完全进入到一个整体高水平的监测。脓毒症休克的特征?体循环阻力下降?心输出量正常或增多(或减少) ?肺循环阻力增加?组织血流灌注不足 ACCP/SCCM 定义?“即使通过足够的液体复苏仍无法纠正的由脓毒症所致的低血压状态,其基本评价指标为收缩压<90mmHg 或较原有的基础血压下降≥ 40mmHg ,同时伴或不伴有组织灌注不良的表现,如酸中毒、少尿或急性的神志障碍。?这些患者在应用血管活性药和正性肌力药物的情况下可能具有正常的血压,但组织灌注异常依然存在。”?从脓毒症到脓毒症休克时一个动态演变的过程?用于判断脓毒症休克的指标可能出现在发展的任何阶段?目前尚无判断组织灌注状态的有效方法和确切标准?临床诊断还是依赖于主观的判断、因而缺乏特异性, 容易导致误判。