常用护理诊断及目标.doc

1 .意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标:患者意识障碍程度逐渐减轻,或意识清楚。(1) 严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,预防消化道出血和脑疝发生。(2) 使用气垫床,保持床单整洁、干燥,取平卧位或侧卧位,取下活动性义齿, 定时翻身拍背,及时清除口鼻分泌物和吸痰。(3) 给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分,鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。(4) 谵妄躁动者加床栏,必要时适当约束,防止坠床和自伤或伤害他人。 2 .自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。目标:患者能适应自理能力降低的状态,住院期间生活需要得到满足。(1) 给病人讲解清洁护理的重要性。(2) 做好晨晚间护理:洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。(3) 操作时注意保暖,避免暴露病人过久,预防感冒。(4) 保持床单元清洁、干燥。(5) 协助进食、穿衣、入厕等生活护理。 3 .疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。目标: 病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免; 头痛发作次数减少或程度减轻。(1) 向病人解释疼痛的原因。(2) 提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。(3) 安慰病人,消除其紧张情绪,鼓励病人保持最佳心理状态。(4) 遵医嘱给予脱水剂和止痛剂,并观察用药后反应(5) 做各种操作规程时动作要轻巧,以免加重病人疼痛。(6) 指导病人使用放松技术,如:听音乐、分散注意力等。 4. 营养失调: 代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。目标:机体获得足够热量,水电解质和各种营养物质,营养状态改善。(1) 协助病人采取舒适的体位,饭前保持心情愉快。(2) 选择软饭或半流汁,避免粗糙、干硬、辛辣的食物。(3) 给病人提供充足的进餐时间:喂饭速度要慢,每次喂食量要小,让病人充分咀嚼,吞咽后再继续喂。(4) 在进食期间保持安静,避免分散病人注意力。(5) 进食时,嘱病人不要说话,以免引起误吸。(6) 喂药前,将药片研碎,以利吞咽。(7) 准备好吸引器于病人床前,以防误吸。(8) 面瘫病人,应将食物放入健侧的舌后方。(9) 脑出血恢复期病人,鼓励并协助其自行进食,嘱病人细嚼慢咽,避免误吸。(10) 必要时遵医嘱给予鼻饲流质。 5 .语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。目标:患者能配合进行语言康复训练,语言表达能力逐步恢复正常。(1) 给病人解释不能说话的原因。(2) 注意保护病人的自尊心,因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3) 与病人交谈时要有耐心,态度要和蔼,创造一个轻松、和谐的气氛,以免病人紧张或急躁。(4) 为病人提供安静的交流环境,给病人足够的时间做出反应(5) 根据病人的不同情况选用不同的沟通方法,可以使用身体语言,给病人清楚、简单的指导。(6) 鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。(7) 可利用卡片、笔、本、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物,如说床时指一下床等等(8) 尽量提问一些简单的问题,可以让病人用“是”、“否”或者点头,摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。(9) 以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步,鼓励病人