影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI).doc

影像诊断报告书写技巧规范( X 线、 CT、 MRI ) 第1章传统 X 线诊断报告书写技巧第1节头颅 1、鼻窦(1) 鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高, 透过度减低, 右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。(2) 鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影, 右侧上颌窦腔扩大, 右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。(3 )良性肿瘤右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影, 内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好, 窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。(4 )恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大, 其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松, 窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失; 左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高, 透光度减低, 为合并上颌窦炎。 2 、眼眶(1 )肿瘤右眼眶普遍性扩大, 右眼眶内骨质破坏、吸收, 右上颌窦深部顶壁-眼眶底壁下陷, 右眼眶外侧壁骨缘不连续,呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。(2 )眼异物右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影, 直径约 , 边界光滑锐利, 侧位可见异物位于球内,距角膜缘约 。局部骨质未见异常。 3 、耳部(1 )中耳乳突炎右侧乳突气房发育尚可,但透光度减低,密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破坏。左侧乳突气化良好,其内未见异常密度影,乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。(2 )胆脂瘤右耳乳突气化不良, 透光度减低, 右耳上鼓室稍扩大, 边缘骨质呈硬化改变, 前鼓嵴变尖,听小骨吸收;鼓窦入口受侵略开大。 4 、鼻、咽、喉部(1 )腺样体肥大鼻咽顶后壁软组织肿胀,厚约 10mm ,气道明显受压变窄。(2 )咽后壁脓肿咽后壁软组织影增厚,厚约 5mm ,气道略受压,颈椎曲度变直。(3 )鼻咽癌鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚, 呈僵硬感, 与正常咽后壁组织境界不清, 表面尚规整,斜坡局部骨质破坏。(4 )茎突过长综合征双侧茎突末端超过第二颈椎横突,余骨质形态及关节未见异常改变。(5 )喉癌喉侧位像见会厌喉面增厚。局部见隆起肿块影, 表面不光滑。喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞及室带软组织肿块影。梨状窝狭窄,喉室变浅,声带肿胀。第2节胸部 1 、肺(1 )正常肺部。胸廓对称, 纵膈居中, 双肺野纹理清晰, 双肺门影不大, 双侧膈肌光滑, 肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常范围. (2 )大叶性肺炎正位像右肺中下野可见大片状密度增高影, 密度均匀, 上界清楚呈水平走行, 下界模糊不清, 右心缘模糊不清, 肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变, 叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑, 肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。(3 )支气管肺炎双肺纹理增强, 左肺中下野纹理紊乱、模糊, 左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常范围。(4 )支气管扩张双肺纹理增强、紊乱, 以中下肺野为著, 且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影, 呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高, 肺纹理减少, 双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。(5 )肺脓肿正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其内密度不均,可见大小约 4cm × 的空洞,空洞内壁光滑,壁较厚,其内有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓, 双侧膈肌光滑, 肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围(6 )肺结核 A )原发综合征右肺上野中外带可见片状实变影, 边缘模糊, 右肺门影增大, 肺内实变影与增大的肺门之间可见索条影相连。左肺纹理清晰, 肺门影未见增大、增浓, 双侧膈肌光滑, 肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围。 B )血行播散型肺结核双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。双肺野透光度减低, 呈磨玻璃状改变。肺门影增大、增浓。双侧膈肌光滑, 肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围。 C )浸润型肺结核 D )结核性胸膜炎右侧中下肺野呈一致性密度增高, 上缘为外高内低的弧线状, 右肺门及右心缘显示不清, 右侧肋间隙增宽, 纵隔向健侧略移位, 右侧膈肌显示不清。左肺未见异常。左侧膈肌光滑,左肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围。(7 )原发性支气管肺癌 A )右肺上叶中央型肺癌右肺门区可见一较大的肿块影,大小约 × ,肿块边缘呈分叶状。右肺上叶支气管变窄。右侧水平叶间胸膜增厚。中上纵隔影增宽。左肺未见异常。双侧膈肌光滑, 肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围。 B )右肺上叶周围型肺癌右肺中野中外带可见一类圆形致密肿块影,大小约