康复病例模板.docx

郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 入院记录神经康复科住院病历(第次) 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻状况: 籍贯: 职业: 身份证号: 工作单位: 住址: 入院时间: 病史采集时间: 联系电话: 入院情况: 病史陈述者: 联系人: 与患者关系: 联系人电话: 现病史: 既往史: 个人史及社会史: 婚育史: 郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 家族史: 职业史: 心理史: 体格检查 T:℃P :次/分R :次/分 Bp:/ mmHg 一般状况:体型(正力型√、无力型、超力型) ,发育(正常√、畸形) ,营养(良好、中等√、不良) ,体重 82 Kg 神志(清晰√、模糊、昏迷)言语(流利√、不清、失语) ,体位(主动√、被动、强迫) ,查体(合作√、不合作) 皮肤结膜:正常,异常淋巴结:正常,异常头及器官:正常,异常头颅:正常,异常眼:正常,异常耳:正常,异常郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 鼻:正常,异常口腔:正常,异常颈:正常√,异常胸部:正常√,异常肺脏:正常√,异常心脏:正常√,异常腹部:正常√,异常肛门,直肠:正常,异常未查外***:正常,异常未查脊柱:正常√,异常骨盆:正常√,异常四肢:正常√,异常神经系统:正常√,异常简易精神状态检查量表( MMSE ) 序号检查内容初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日 1 今年的年份? 现在是什么季节? 现在是几月份? 今天是几号? 今天是星期几? 2 咱们现在是在哪个城市? 咱们现在是在哪个区? 咱们现在是在哪个地方? 101010 101010 101010 现在我告诉您三种东西,在我说完后,请您重复一遍这三种东西郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 3 是什么。请记住这三种东西,过一会儿我还要问您:树、钟、汽车 3 、2 、1 、03 、2 、1 、03 、2 、1 、0 4 100 -7 =?连续五次 5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、0 5 现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西 3、2、1、03、2、1、03、2、1、0 6( 出示手表) 这个东西叫什么( 出示铅笔) 这个东西叫什么 1 、01 、0 1 、01 、0 1 、01 、0 7 请您跟我说:四十四只石狮子 1 、01 、01 、0 8 我给你一张纸,请你按我说的去做,现在开始:用右手拿着这张纸( 1分) ,用两只手把它对折起来( 1分) ,放在您的左腿上( 1 分) 3、2、1、03、2、1、03、2、1、0 9 出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话,并并按照上面的意思做 1 、01 、01 、0 10 请您给我写一个完整的句子(要有主语、谓语、而且要有意义。)1 、01 、01 、0 11 出示图案。请您照样把它画下来。 1、01、01、0 总分评定者评分标准:满分 30 分。正常标准:文盲 17 分;小学 20 分;中学(包括中专) 22 分;大学(包括大专) 24分神经系统检查表一、利手(右利手,左利手,混合利手) 二、颅神经Ⅰ嗅神经(嗅觉) (正常、低下、消失、幻嗅) Ⅱ视神经视力视野眼底郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅵ外展神经眼球位置(正常,斜视,同侧凝视) 眼球运动(正常,异常) 轴辐(正常,减弱,不能) 眼睑下垂(-),(+) 复视(-),(+) 眼球震颤(-),(+) 瞳孔大小(左 mm ,右 mm ) 形状(圆,不整) 直接对光反射(正常,迟钝,消失) 间接对光反射(正常,迟钝,消失) Ⅴ三叉神经颜面感觉(正常,减退,消失、过敏) 角膜反射(正常,迟钝,消失) 咀嚼运动(正常,减弱,不能) Ⅶ面神经额纹(对称,一侧变浅) 鼻唇沟(对称,一侧变浅) 面肌痉挛(-),(+) 舌前 2/3 味觉(正常,减弱) Ⅷ听神经听力(正常,减弱) 气导(﹥,=,﹤)骨导 Weber 实验(居中,偏左,偏右) Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经舌后 1/3 味觉(正常、减弱) 软腭活动(对称,一侧变差,消失) 发生(正常,嘶哑,构音不清,无声) 吞咽(正常,呛咳,不能) 咽反射(正常,迟钝,消失) Ⅺ副神经耸肩(正常,减弱,不能) 转颈(正常,减弱,不能) Ⅻ舌下神经伸舌(居中,偏左,偏右,不能) 舌肌萎缩(-),(+) 舌肌纤颤(-),(+) 三、反射,病理反射,感觉,共济失调郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名: 性别: 年