麻醉药品审表.doc

1 附件 1: 201X 年***品、第一类精神药品注射剂购用计划审批表申请单位印鉴卡编号:供货单位: 填报人: XXX 药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量医疗机构名称: 负责人: (公章) 201 年月日县(区)卫生行政部门审核意见: 负责人: (公章) 201 年月日市级卫生行政部门批准意见: (公章) 201 年月日说明:该“计划表”用 A4 规格纸打印或复印,不得涂改。本表填写一式三份,市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批;县、区各医疗机构经本县、区卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审核。本表一份由市级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存, 一份由***品供应单位留存备查。 2 附件 2: 201X 年度***品、第一类精神药品购用及使用情况备案表药品名称规格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度结存量备注医疗机构名称: 填报人: 负责人: (公章) 年月日县(区)卫生行政部门审核意见: 负责人: (公章) 年月日 3 附件 3: 《***品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称 XXX 医院医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有***品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章: 年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人(负责人) 签章批准单位意见审核人签字: (公章) 年月日注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数 4 附件 4: 编号: ***品、第一类精神药品购用印鉴卡吉林省卫生厅印制 5 医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于 XXXX 年X 月毕业于 XXX 医学院现职称采购人员姓名身份证号码: 签名印鉴医疗机构公章年月日 6 批准单位意见批准单位公章年月日 7 药品购买情况记录药品名称规格单位数量购买日期采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章 8 项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章 9 附件 5: 20XX 年- 20XX 年***品、第一类精神药品使用情况申请单位印鉴卡编号:供货单位: 填报人: XXX 药品名称规格计量单位度实际用量度实际用量度实际用量现库存量医疗机构名称: 负责人: (公章) 201 年月日县(区)卫生行政部门审核意见: 负责人: (公章) 201 年月日市级卫生行政部门批准意见: (公章) 201 年月日 10 附件 6: 2012 年内***品、第一类精神药品注射剂增补计划审批表申请单位印鉴卡编号:供货单位: 填报人: 药品名称规格计量单位本年度核定用量现实际使用量现库存量申请增补量卫生行政部门核定增补量医疗机构名称: 负责人: (公章) 201 年月日县(区)卫生行政部门审核意见: 负责人: (公章) 201 年月日市级卫生行政部门批准意见: (公章) 201 年月日说明:该“计划表”用 A4 规格纸打印或复印,不得涂改。本表填写一式三份,市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批;县、区各医疗机构经本县、区卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审核。本表一份由市级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存, 一份由***品供应单位留存备查。