胸痛规范化评估.ppt

胸痛规范化评估陕西省人民医院急诊内科郭伟胸痛是一种常见的临床症状,病因繁杂,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一,规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。一、流行病学研究显示,人群中约 20% - 40% 的个体一生中有过胸痛主诉,年发生率约为 15. 5% 。胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群中高发,以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者的 % 。?英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的观察,结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随访期间死亡人数的 36% 。?我国北京地区的研究显示,在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现,高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外,中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome , ACS) 临床路径研究报道,高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符,提示可能存在漏诊和误诊。二、胸痛的分类与常见病因胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛的病因涵盖多个系统,有多种分类方法,其中从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(表 1) 二、胸痛的分类与常见病因根据我国地区的研究资料显示,急诊就诊的胸痛患者中, ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低,但临床中容易漏诊及误诊。因此, 本课对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。三、胸痛的临床表现与危险性评估对主诉胸痛就诊的患者,首要任务是快速地查看患者生命体征,简要收集临床病史,判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性,以决策是否需要立即对患者实施抢救。?对于生命体征异常的胸痛患者,包括:神志模糊和(或)意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 [血压 < 90/60 mmHg ( 1 mmHg =0. 133 kPa )]、呼吸急促或困难、低氧血症 (SpO2<90%) ,提示为高危患者,需马上紧急处理。在抢救同时,积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者, 需警惕可能潜在的危险性。对生命体征稳定的胸痛患者,详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下,结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查,可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是,临床医师面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛(图 1)。胸痛临床评估与诊断流程致命性胸痛:1、 ACS ACS 包括 ST 段抬高型心肌梗死( STEMl )、非 ST 段抬高型心肌梗死( NSTEMI ) 和不稳定性心绞痛( UA )。其中,后两种类型统称为非 ST 段抬高型 ACS(NSTE-ACS) 。?典型的心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续 2 - 10 min ,休息或含服***甘油后 3-5 min 内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。 UA 胸痛诱因与性质同前述,但是患者活动耐量下降,或在静息下发作, 胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常 > 30 min ,***甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。 UA 患者一般没有异常的临床体征,少数可出现心率变化,或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征,部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔;部分患者可合并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,特别要警惕室性心动过速和心室颤动。致命性胸痛:1、 ACS 心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具,标准 18 导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心电图特点为:同基线心电图比较,至少 2 个相邻导联 ST 段压低≥ mV 或者 T 波改变,并呈动态变化。原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的 ST 段抬高。 aVR 导联 ST 段抬高超过 mV ,提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常,不能除外 NSTE-ACS ,如胸痛持续不缓解时,需每间隔 5 - 10 min 复查 1 次心电图。 STEMI 患者典型心电图表现为除 V2 、 V3 导联外, 2 个或以上连续导联 J 点后的 ST 段弓背