容量反应性评估的进展.doc

1 容量反应性评估方法的新进展(综述) 淮北矿工总医院重症医学科聂保忠 2012 年9月在 ICU 危重病人的治疗中,液体治疗是整个治疗中的基石[1]。所谓容量反应性( Volume responsiveness )[ 或称液体反应性( Fluid responsiveness )] 是指快速输液后每搏输出量( SV) 或心输出量( CO )随之明显增加的现象, 但在入住 ICU 的危重病人中,只有约 50% 对容量治疗有良好的反应,即只有一半的重症病人需要补液治疗,而另一半则对液体治疗无反应并可能会造成有害结果[2] 。所以 ICU 医生在着手对危重患者进行抢救治疗时, 往往首先要考虑并常常使其困惑的就是病人的容量状态,正确地判断患者的容量状态并给予及时的处理对病人的治疗效果和预后至关重要。本文就容量反应性评估方法的进展作一综述。 1. 危重病人的容量状态临床中有三种情况需要区别[2]。第一种是因明显急性体液丢失而入急诊室的病人, 由于存在血流动力学不稳定体征如低血压、心动过速、少尿、皮肤花斑、神志改变等强烈提示对液体复苏有良好血流动力学反应,虽然这些体征缺少特异性,但低血容量的诊断几无悬念;第二种是高度怀疑严重脓毒症或脓毒性休克而入急诊室的病人。 Rivers [3] 等强调了对这类病人最初几小时液体复苏的重要性,由于此时液体复苏常有良好反应,故不需用复杂的检查来预测容量反应性;第三种是住入 ICU 几小时或几天并且血流动力学不稳定需立即处理的病人。这时输入液体可能是进退两难的选择,一方面我们期望心脏仍有一定的前负荷储备,输液可对病人有益;另一方面,因为病人已被液体复苏过,不能确定是否还有前负荷储备,再输入液体有可能造成肺水肿,尤其在肺毛细血管通透性增加的情况下是如此。已有报道,累加的正液体平衡会增加脓毒症病人的死亡率[4], 而限制性输液可缩短使用呼吸机和在 ICU 的时间[5]。我们所说的容量反应性的评价, 即是针对这类病人而进行。目的是合理应用液体治疗,优化血流动力学参数,改善病人预后。随着对容量反应性研究的深入和认识的提高,过去一些静态的压力指标如 CVP 、 PCWP 已被大部分学者认为是不可靠的[1,6] , 因为这些指标除受到血容量的影响外, 还受到心室顺应性、血管张力、肺动脉压力、胸腔内压力、机械通气等诸多因素的影响使得其不能如实地反映体内的容量状态。由此而转向用动态的或功能性的压力指标或容量指标来判断病人的容量反应性较为可靠[2] 。容量反应性的原理可用 Frank-Starling 心功能曲线来解释和理解, 患者对容量有反应说明其心脏处于心功能曲线的上升支, 此时 SV 较强地依赖于前负荷, 心脏尚有前负荷储备, 容量负荷增加时, SV和 CO 会明显增加,我们称之为容量反应性好或容量反应性阳性;而如果随后心脏处于心功能曲线的平台支, 心脏已无明显的前负荷储备,这时再增加容量负荷也不会使 SV和 CO 较明显地增加,只会增加左心室的舒张压,可导致冠脉血流受阻、继发左心功能改变、外周水肿等不良后果。因此,用何种方法来判断病人的容量反应性已成为近几年的研究热点。 2 .容量反应性评估方法 . RFL Rapid Fluid Loading ,即容量负荷试验。为一较古老的方法,是近年讨论最多的容量判断方法之一, 也是临床最常用