院感,警钟长鸣汪黎.ppt

汪黎 2013 年院感的警钟长鸣新生儿质量不仅是生命而且是一辈子的生存质量 01 部分医院感染爆发事件回放医院感染爆发 02 2009 年天津市蓟县妇幼保健院 5名新生儿死亡事件 2009 年3月 18、 19日,北京市儿童医院陆续接受了天津市蓟县妇幼保健院转来的 6名重症患儿, 3月 22日5名患儿死亡。据专家组调查,天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换,消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求,不能保证病人的安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔 18万院感爆发 03 新生儿科从 2008 年8月 28日到 9月 16日共收治新生儿患者 94名, 其中有 9名新生儿从 9月3日开始发病,相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状,到 9月 15日先后死亡 8例。一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出,该院没有依法建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现感染暴发,无法采取有效控制措施,没有建立独立的医院感染管理部门。调查发现, 新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉; 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。西安交通大学医学院第一附属医院 04 1991 年 11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行, 55名婴儿发病, 23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现,该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的 56件物品进行细菌检测时,发现其中的 26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。 1992 年 10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒感染流行。全月发病 35例,占同期新生儿的 % ; 10月中旬为流行高峰期, 传播途径以产后感染的可能性大,临床表现上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡 2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例确定为柯萨奇病毒。 05 1992 年9月,某市医院发生志贺氏痢疾杆 C群十三型的暴发流行, 致使 26名新生儿感染, 10名新生儿死亡。经调查,感染源系一位慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间,配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台,进而又污染了牛奶,造成杆菌在新生儿之间的传播。此外,经测定, 医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。 06 1993 年9月 19日至 10月 18日期间,沈阳市某妇婴保健院共接生了 244 名婴儿,其中 49名于生后 3至 18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状,并有 15名重患儿死于 DIC 及多器官功能衰竭。从医院管理的角度来看,该院领导对医院感染管理工作不重视, 没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏,管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段,不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等。 2004 年,在某医科大学第一附属医院,由于新生儿共用粉扑导致克雷伯氏菌感染。 2005 年,某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染。 07 1999 年2月至 8月,台湾某医院新生儿 ICU 同期出现 9例粘质沙雷菌感染患儿,其中 4例菌血症, 3例肺炎, 1例伤口感染, 1例结膜炎。通过对 9个病人的临床标本、 3个洗手标本和 10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析, 9个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。 08 经济 I社会声誉