支气管扩张.ppt

疾病查房疾病查房主查人主查人: : 主持人: 主持人: 病史介绍病史介绍 1017 1017 床床男男48 48岁岁住院号住院号因因””反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰 30 30余年,再发余年,再发 1 1周半左侧胸痛周半左侧胸痛 4 4天天””于于 2016-8-25 2016-8-25 步行入院。步行入院。患者患者 30 30余年前余年前在家无诱因下出现咳嗽在家无诱因下出现咳嗽、、咳痰、感冒后、咳痰、感冒后、冬春季节好发,痰量时多时少,时黄时白,无胸闷、冬春季节好发,痰量时多时少,时黄时白,无胸闷、气喘,无胸痛咯血,未予正规诊疗,间断服用中药治气喘,无胸痛咯血,未予正规诊疗,间断服用中药治疗(具体不详)。平素闻及烟熏味感咳嗽加重,脱离疗(具体不详)。平素闻及烟熏味感咳嗽加重,脱离后可好转。后可好转。 1 1周前患者在外受凉后出现周前患者在外受凉后出现咳咳较多黄脓痰较多黄脓痰, ,偶可闻及痰腥臭味,偶有痰中带血,伴咽痛偶可闻及痰腥臭味,偶有痰中带血,伴咽痛 2 2分、分、胸闷,时感畏寒发热,体温未测,无呼吸困难,无寒胸闷,时感畏寒发热,体温未测,无呼吸困难,无寒战,无进行性消瘦,无喉间痰鸣音,无恶心呕吐,无战,无进行性消瘦,无喉间痰鸣音,无恶心呕吐,无心慌心悸,无腹痛腹胀,自行予中药治疗无好转。心慌心悸,无腹痛腹胀,自行予中药治疗无好转。 4 4 天前出现左侧胸痛天前出现左侧胸痛 2 2分,呼吸、体位改变时明显,无分,呼吸、体位改变时明显,无放射痛,无大汗淋漓,今来我院就诊,急诊拟放射痛,无大汗淋漓,今来我院就诊,急诊拟““支气支气管扩张伴感染管扩张伴感染””收住入院。收住入院。病史介绍病史介绍?患者入院查体: :T T: :36 36℃℃, ,P:92 P:92 次次/ /分, 分, R:20 R:20 次次/ /分, 分, BP BP: :117/73mmHg 117/73mmHg , ,SPO2:97% SPO2:97% 。?患者神志清,呼吸平稳,皮肤晦暗,结膜及甲床苍白, 巩膜无黄染,锁骨上及腋下淋巴结未及肿大, 咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,视诊:桶状胸,双侧胸廓对称,触诊:双肺呼吸运动对称,无胸膜摩擦感;叩诊:双肺呈过清音;听诊:双肺呼吸音弱,可闻及湿性啰音。心率 92 92次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及, 双肾区无扣痛双下肢不肿。舌红,苔薄黄,脉滑数。?入院诊断:中医诊断: 咳嗽—痰热壅肺; 西医诊断:支气管扩张伴感染左侧胸腔液积简要病史简要病史??起病来,患者精神软,胃纳差,睡眠起病来,患者精神软,胃纳差,睡眠不不佳,未用药,近期大便秘结,自用佳,未用药,近期大便秘结,自用‘‘开塞开塞露露’’通便治疗,小便偏少,尿黄,近来通便治疗,小便偏少,尿黄,近来体体重无明显增减。重无明显增减。入院处理: 入院处理: ??患者入院后予肺病科患者入院后予肺病科ⅡⅡ级护理,普食, 级护理,普食, 监测监测血压血压及血氧饱和度一天两次,补液哌拉西林钠他唑巴及血氧饱和度一天两次,补液哌拉西林钠他唑巴坦针坦针 抗炎、氨溴索针止咳化痰、安赛玛针扩抗炎、氨溴索针止咳化痰、安赛玛针扩张支气管、氨基酸能量等治疗,并完善相关辅助张支气管、氨基酸能量等治疗,并完善相关辅助检查。检查。评跌倒评跌倒/ /坠床危险因子为坠床危险因子为 3 3分,压疮危险因分,压疮危险因子为子为 21 21分,生活自理能力评分分,生活自理能力评分 90 90分分。主诉:咳嗽。主诉:咳嗽,咳较多黄脓痰,咳痰畅,感咽痛,咳较多黄脓痰,咳痰畅,感咽痛 2 2分,伴胸闷分,伴胸闷,左侧胸痛,左侧胸痛 2 2分,无心悸,无头晕头痛等情况。分,无心悸,无头晕头痛等情况。病史介绍病史介绍??既往史:患者既往体质一般, 既往史:患者既往体质一般, 3 3月前咯血一次未月前咯血一次未予就诊,自行好转(具体不详),否认高血压、予就诊,自行好转(具体不详),否认高血压、糖尿病病史,否认脑、心、肝、肺、肾等重大脏糖尿病病史,否认脑、心、肝、肺、肾等重大脏器疾病史,否认肝炎,结核等传染病史,否认重器疾病史,否认肝炎,结核等传染病史,否认重大外伤史,否认其他手术史,否认输血史,否认大外伤史,否认其他手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。平时胃纳药物及食物过敏史,预防接种史不详。平时胃纳可。睡眠可。可。睡眠可。??个人史:出生于个人史:出生于浙江丽水浙江丽水, ,16 16年前来嘉兴工作, 年前来嘉兴工作, 无疫区居住史,吸烟无疫区居住史,吸烟 30 30余年平均余年平均 1 1天天1~2 1~2 包,无饮包,无饮酒等其他特殊嗜好,无长期药物使用史,无药物酒等其他特殊嗜好,无长期药物使用史,无药物成瘾史,