执业医师考试资料消化系统(打印版).doc

1 消化系统(76 分左右) 第一节食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病(GERD) (1 分) (一) 发病机制(2 大机制) (1) 抗反流防御机制:包括三部分。 1. 抗反流屏障: 组成由“三食两膈”: 食管下括约肌( LES )、食管与胃底间的锐角( His 角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要原因: 一过性下段食管括约肌松弛( TLESR ) 正常人 LES 静息压( LESP10 ): 10~ 30mmHg 2. 食管清酸作用: 食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力, 并使下食管括约肌压力下降, 从而消弱了抗返流屏障。 3. 食管粘膜屏障:吸烟,饮酒等。(2) 食管的粘膜屏障: LESP 下降因素: 贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。是正常人生理性胃食管反流的主要原因,也是 LES 静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。(二)临床表现主要(典型)症状: ●剑突后(胸骨后)烧灼感+ 反酸和胸痛或(烧心+ 反酸) 考题第一行就提示的话,确诊是胃食管反流病,还可出现间歇性吞咽困难。注:进行性吞咽困难是食管癌。①剑突后烧灼感和反酸最常见, 餐后 1 小时出现。②咽部不适、异物感: 可能与食管上段括约肌压力升高有关(三)辅助检查 1. 金标准: 内镜检查。内镜是检查的最准确方法(确诊); 2. 银标准: 24 小时食管 pH 监测-- 内镜无效者 24 小时食管 pH 监测: 答案里没有内镜或者做内镜无效用 24 小时食管 pH 监测 : 15分钟内阳性---活动性食管炎。(五)并发症: 上消化道出血、食管狭窄、 Barrett 食管(食管腺癌的癌前病变) (六)治疗①一般治疗:避免睡前 2 小时进食,减少腹压增高因素,尽量避免使用降低 LES 压力的食物及药物。 2 ②药物治疗 1. 质子泵抑制剂(PPI) : 拉唑类:抑酸作用最强,效果最好。(题目中只要有拉唑类的就选它) 比如奥美拉唑(又叫洛赛克) 20mg ,每日 2次,连续应用 7-14 天,症状明显改善支持 GERD : 吗丁啉,多潘立*** 受体拮抗剂:替丁类,适用轻、中度注意: 1. 胃食管反流病最可靠的检查:内镜。 2. 胃食管反流病治疗药物:选拉唑类。二、食管癌(一)病理 1、食管分 4段:(背) ①颈段: 自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处( 最少发食管癌); ②胸上段: 自胸廓上口至气管分叉平面; ③胸中段: 自气管分叉平面至贲门口全长的上 1/2 ;●好发食管癌④胸下段(包括腹段): 自气管分叉平面至贲门口全长的下 1/2 ; 歌诀:胸最长,腹最短,颈不长不短 2、中晚期的食管癌的分型:●一厚( 髓质型) 一窄( 缩窄型); 一突出( 蕈伞型) 一凹陷(疡型) ( 1) 髓质型:●最常见,占 55%-60% 。食管呈管状肥厚。( 2)缩窄型(硬化型): 最易发生梗阻( 3)蕈伞型:愈后较好。( 4)溃疡型: 不易发生梗阻( 5)腔内型: 发生率最低的。食管组成: 1/3 横纹肌; 1/3 平滑肌; 1/3 为两者混合。 3、最常见的病理组织学类型: 鳞癌食管癌(一般的癌症)主要转移途径: 淋巴转移,但肉瘤以血行转移为主。(二)临床表现( 1)早期: ●进食哽噎感或者没有表现。( 2 )中晚期: ●进行性吞咽困难(典型表现) 。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑;中晚期的食管癌,侵犯喉反。②压迫颈交感神经—— Horner (霍纳)综合征:●瞳小球陷同垂无汗 3 ③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳(三)实验室检查( 1) X线钡餐: 早期——局限性管壁僵硬; 中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。( 2) 食管拉网脱落细胞检查: 早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。( 3) 金标准(确诊的方法):内镜+活检(四) ●鉴别诊断: (记) ( 1) 食管静脉曲张: X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损; ( 2) 胃底静脉曲张: 菊花样充盈缺损; ( 3) 贲门失驰缓症: 主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感,病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关。食管吞钡造影: 漏斗状或鸟嘴状; ( 4) 食管平滑肌瘤: 最多见的食管良性肿瘤。 X 线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检,易致使黏膜破坏,导致恶性扩散。(五)治疗:首选手术 :颈段癌长度< 3cm 、胸上段癌长度< 4cm 、胸下段< 5cm 者切除的机会比较大; 5~ 8cm 以上; :左胸切口;