中医内科复习12.doc

1 第一节郁病郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭, 或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。病位在”肝”,与”心、脾”关系密切。 1. 元代《丹溪心法· 六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说, 创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。 2. 明代《医学正传》首先采用“郁证”这一病证名称。《景岳全书· 郁证》将情志之郁称为因郁而病,着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。 3. 《临证指南医案· 郁》所载的病例,均属情志之郁,治则涉及疏肝理气、苦辛通降、乎肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法, 用药清新灵活, 颇多启发, 并且充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义,认为“郁证全在病者能移情易性”。病因: 1. 情志失调; 2. 体质因素。治疗原则: 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。 1. 肝气郁结症状:精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调, 苔薄腻,脉弦。治法: 疏肝解郁,理气畅中。方药: 柴胡疏肝散。①肝气犯胃, 胃失和降, 而见嗳气频作, 脘闷不舒者, 可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。②兼有食滞腹胀者,可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。③肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,可加苍术、茯苓、乌药健脾除湿,温经止痛。④兼有血瘀而见胸胁刺痛,舌质有瘀点、瘀斑,可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。⑤胁肋胀满疼痛较甚者,可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。 2. 气郁化火症状: 性情急躁易怒, 胸胁胀满, 口苦而干, 或头痛、目赤、耳鸣, 或嘈杂吞酸, 大便秘结, 舌质红,苔黄,脉弦数。治法: 疏肝解郁,清肝泻火。方药: 丹栀逍遥散。①热势较甚,口苦、大便秘结者,可加龙胆草、大黄泻热通腑。②肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者,可加黄连、吴茱萸。③肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者,加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。④热盛伤阴, 而见舌红少苔、脉细数者, 去原方中当归、白术、生姜之温燥,加生地、麦冬、山药滋阴健脾。 3. 痰气郁结症状: 精神抑郁, 胸部闷塞, 胁肋胀满, 咽中如有物梗塞, 吞之不下, 咯之不出, 苔白腻, 脉弦滑。治法: 行气开郁,化痰散结。方药: 半夏厚朴汤。①湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者,加香附、佛手片、苍术理气除湿; ②痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者,加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热; ③病久入络而有瘀血,胸胁刺痛,舌质紫暗,脉涩者,加郁金、丹参、降香、姜黄。 4. 心神失养症状: 精神恍惚, 心神不宁, 多疑易惊, 悲忧善哭, 喜怒无常, 或时时欠伸, 或手舞足蹈, 骂詈喊叫,舌质淡,脉弦。治法: 甘润缓急,养心安神。方药: 甘麦大枣汤。 2 ①血虚生风而见手足蠕动或抽搐者,加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风; ②躁扰、失眠者,加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神; ③表现喘促气逆者,可合五磨饮子开郁散结,理气降逆。 5. 心脾两虚症状:多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠,健忘,纳差,面色不华,舌质淡苔薄白,脉细。治法: 健脾养心,补益气血。方药: 归脾汤。①心胸郁闷,情志不舒者,加郁金、佛手片理气开郁; ②头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。 6. 心阴亏虚症状:情绪不宁,心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。治法: 滋阴养血,补心安神。方药: 天王补心丹。①心肾不交而见心烦失眠,多梦遗精者,可合交泰丸( 黄连、肉桂) 交通心肾; ②遗精较频者,可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。第二节血证在古代医籍中,亦称为“血病”或“失血”。 1. 《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。 2. 《备急千金要方》至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。 3. 《医学正传》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。 4. 缪希雍《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法, 强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。 5. 《景岳全书》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。 6. 《血证论》是论述血证的专书,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。[ 病因病机]1 .感受外邪:其中以感受”热邪”或”湿热”所致者为多。 2 .情志过极; 3 .饮食不节; 4 .劳欲体虚; 5 .久病之后。其共同的病机可以归结为“火热熏灼、迫血妄行”及“气虚不摄、血溢脉外”两类。血证的预后, 主要三个因素有关: 一是引起血证的原因, 一般来说, 外感易治, 内伤难治, 新病易治, 久病难治; 二是与出血量的多少密切有关; 三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较