病历书写培训会_ 病案首页填写规范 2016-12-26 病案首页填写规范?凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的,填写“—”。如:联系人没有电话,在电话处填写“—”。?医疗付款方式分为: 。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。?职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等, 但不能笼统填写工人。病案首页填写规范?身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写身份证号。?工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位及地址。?户口地址:按户口所在地填写。?转科科别:如果超过一次以上的转科, 用“→”连接表示。病案首页填写规范?实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如: 2008 年6月 12 日入院, 2008 年6月 15 日出院,计住院天数为 3天。?门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。?入院时情况:危:指患者生命体征不平稳,时刻威胁患者的生命,需要立即抢救的。急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立刻明确诊断和治疗处理的。(急:既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者)。一般:指除危、急情况以外的其他情况。病案首页填写规范?入院诊断:指患者住院后由主治医师(或主治以上职称的医师)首次查房所指出的诊断。?入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。?出院诊断:指患者出院时医师所做的最后诊断。病案首页填写规范?主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。?产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。?其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。病案首页填写规范?医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断, 同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[ 2001 ]2号)执行。病案首页填写规范?病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。?损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服 XX 药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。病案首页填写规范?治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当疾病症状消失,但功能受到严重损害者,只计为好转,如:肝癌切除术,胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失,功能只受到轻微的损害,仍可以计为治愈,如:胃(息肉)病损切除术。?好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。?未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。?死亡:包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。?其他:包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。病案首页填写规范? ICD - 10 :指国际疾病分类第十版。?药物过敏:需填写具体的药物名称。? HBsAg :乙型肝炎表面抗原。? HCV - Ab :丙型肝炎病毒抗体。? HIV - Ab :获得性人类免疫缺陷病毒抗体。?输血反应:指输血后一切不适的临床表现。
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