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肝硬化腹水处理指南 2006 年英国腹水的常见原因?有潜在的肝硬化( 75% ) ?恶性肿瘤( 10% ) ?心衰( 3%) ?结核( 2%) ?胰腺炎( 1%) ?其它少见原因腹水的定义?简单腹水: 指没有被感染的腹水,其与肝肾综合征的出现无关。?难治性腹水: 指治疗性腹水穿刺后药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发。(包括 2个亚群) 利尿剂抵抗性腹水: 限盐饮食和增加利尿治疗(安体舒通400mg/d 及速尿 160mg/d 至少一周,饮食中每日盐少于 90mmol/d 盐)腹水仍难以控制。利尿剂难治性腹水: 由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。腹水的分级: 1级(少量): 腹水为超声检查所检测到。 2级(中量): 腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。 3级(大量): 腹水可引起明显的腹胀。腹水形成的病机: 两个关键因素涉及到腹水形成的病机,即钠水的潴留和门脉(肝窦)高压。门脉高压的作用: 钠水潴留的病理生理学:腹水的诊断初始检查(调查,研究) ?潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确?诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白?腹水中性粒细胞计数和培养?腹水淀粉酶?临床怀疑有潜在恶性肿瘤时,腹水细胞学检查也应该进行?腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在?血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时间和全血细胞计数腹穿?最常选用的腹穿点是脐侧一边约 15cm ,要注意避开增大的肝脏或脾脏,通常在左或右下腹。?为诊断目的,要抽 10-20ml 的腹水(最好用带有兰或绿色针头的注射器)将腹水接种入两个血培养瓶。?风险:1%的病人腹部血肿,不过严重的或有生命危险的很少有;更为严重的并发症诸如腹腔内出血或肠穿孔罕见( 1/1000 );如果血小板减少严重( 40,000 ) 时大多数临床医生会予以浓缩血小板以降低出血的风险;没有资料支持在腹穿前需要用新鲜冷冻血浆。腹水检查(1):腹水中性粒细胞计数及培养?全部患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎,约 15% 有肝硬化和腹水的住院患者会出现 SBP 。?在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下,腹水中性粒细胞计数 250/mm3 ( ×10 9/L)对 SBP 有诊断意义。?腹水中红细胞通常是 1000 细胞/mm 3,血性腹水( 50000 细胞/mm 3)见于大约 2%的肝硬化。有血性腹水的肝硬化中约30%有潜在的肝细胞癌。?50%血性腹水患者找不到原因。?腹水 Gram 染色没有必要。?涂片找分枝杆菌的敏感性非常差,腹水培养分枝杆菌的敏感性为 50%。腹水检查(2):腹水蛋白?传统:腹水分为漏出液和渗出液两种,其腹水蛋白浓度分别是< 25g/L 和> 25g/L 。?血清腹水-白蛋白梯度( SA-AG )在腹水分类时有更高的优越性,准确率达 97% ?SA-AG = 血清白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度 SA-AG ≥11g/L SA-AG <11g/L 肝硬化恶性肿瘤心衰胰腺炎肾病综合征结核