肝移植术中凝血功课件.ppt

肝移植术中凝血功能的调控解放军第 180 医院麻醉科谢平?患者男性, 40 岁,肝硬化失代偿期,黄疸、肝性脑病、肝肾综合征。 Hb 89g/L 、 Hct 27% 、 PLT 54 × 10 9 /L 间接胆红素 直接胆红素 肝移植患者围手术期的凝血问题?肝脏通过合成绝大多数凝血因子和清除激活的凝血因子而在凝血过程中发挥着重要作用。肝脏合成的与凝血有关的因子包括:凝血因子( Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、 XIII 、前激肽释放酶、高分子激肽原)、凝血抑制物(抗凝血酶Ⅲ和抗胰蛋白酶)、促进纤溶因子(纤溶酶原和蛋白 C)以及纤溶抑制因子( α-2- 抗纤溶酶)等。肝移植患者围手术期肝脏合成功能的变化,导致了各种与凝血相关的因子数量和功能的变化,对凝血产生深远影响肝移植患者术前的凝血问题?肝移植患者术前的凝血问题主要表现为凝血障碍,这与凝血底物缺乏和凝血因子合成不足有关。血小板减少和功能缺陷?血小板减少和功能缺陷轻到中度的血小板减少症(血小板计数介于 50 × 109/ L 和 100 × 109/ L 之间)可见于慢性和急性肝功能不全。在肝硬化患者中,血小板减少症的主要原因是充血性脾肿大导致的血小板在脾内破坏增多。肝脏疾病导致促血小板生成素( TPO )合成减少也被认为是慢性和急性肝功能不全时血小板计数降低的原因。酒精性肝硬化患者血小板计数降低可能还与叶酸缺乏以及乙醇对于巨核细胞生成的直接毒性效应引起血小板生成减少有关。凝血缺陷?凝血缺陷当肝脏受损时,可出现多种凝血因子的缺乏,以因子Ⅶ缺乏出现最早最严重,其次是因子Ⅱ、Ⅹ, 即维生素 K依赖因子( Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)首先合成减少。当肝功能严重受损时,因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ等的合成也减少。在肝功能衰竭患者,除了存在凝血因子合成减少外,还存在凝血因子的功能缺陷。凝血缺陷因子Ⅴ也是一种维生素 K依赖性凝血因子, 在急性和慢性肝功能不全患者中,其水平均有降低,而且有研究显示在急性肝功能衰竭患者中因子Ⅴ水平与预后相关。凝血缺陷通常认为纤维蛋白原只在肝脏合成。在稳定期慢性肝病患者中,纤维蛋白原水平尚在正常范围,而在进展期肝硬化和急性肝功能衰竭患者由于合成减少,其水平明显降低。导致纤维蛋白原降低的原因可能还包括清除加速和血管内凝血消耗。在急性和慢性肝病患者中,均可以见到异常的纤维蛋白分子。抗凝缺陷在肝功能不全时,抗凝血酶、肝素辅助因子Ⅱ和α2巨球蛋白水平降低,导致对凝血酶的抑制减弱。由于肝病时合成减少,蛋白 C 和蛋白 S水平降低,同时可能还存在缺乏γ羧基谷氨酸残基的蛋白 C和蛋白 S。蛋白 Z水平在肝功能不全时也降低。由于组织因子通道抑制剂主要在内皮细胞合成,所以在肝病患者中其水平是正常的。