骨科医疗护理常规概论.doc

骨外科常规一般常规病案记录及检查(一) 病史一般记录要求应注意下列各点: 1. 肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽,咯血、咳痰( 性质、量、时间和次数) 、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑及其治疗经过。 2. 食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或强腐蚀剂的病史。 3. 心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍, 青年及***有无风湿病或高血压史。 4. 胸部外伤注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。 5. 询问以往治疗经过; 药物剂量及效果、有无副作用或手术及放疗情况。有无特殊传染源接触史( 结核、包虫病等) 。索取 X 线平片、心电图、内镜检查等参考资料。(二) 体格检查在一般体检的基础上着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位、性质、强度,时期和传导方向。肿瘤患者注意有无锁骨上淋巴结肿大、胸壁表浅静脉曲张以及有无 Horner 综合征、神经受压和骨、脑、肝转移等体征。(三) 检验手术病例除作血常规、血小板、血型、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、肝肾功能检查外,还应根据手术类型及患者情况酌情增加血钾、血钠、血***、血钙、血镁及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查( 涂片、培养及药敏试验) 。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌 3 次,必要时作培养。疑肺肿瘤者,选送深部咳出之新鲜痰查瘤细胞,阴性者至少检查 6 次。(四)X 线检查胸部疾病应行常规***或摄后前位和侧位片,必要时加体层、 CT 、 MRI 及心血管造影。心脏病患者摄远距离心脏正、左前斜、右前斜位片。(五) 特殊检查按病情需要作心电图、超声心动图、腹部 B 超、心导管、静脉压、肺功能等检查。疑有胸腔或心包积液者可作超声及穿刺检查。对肺内或纵隔肿块不能确定诊断者,根据具体情况选作纤维支气管镜、纵隔镜、胸腔镜、经皮针吸活检及放射性核素扫描检查。食管癌及贲门癌应作上消化道钡餐检查,必要时作食管镜或胃镜检查。胸外科一般护理常规一般护理常规包括以下内容: 1. 入院时测体重及血压,并记录于体温单上。 2. 测体温、脉搏 2/d, 观察 3d 正常者改每日下午 4 时测量 1次。患者若有发热, 测体温至少 3/d 。若因房颤有心率绝对不齐者,应测量脉搏、心率。 3 .按分级护理医嘱,指导患者卧床休息或适当活动。 4 .指导肺部疾病咳痰较多者顺位排痰并记录每日痰量。 5. 严格根据医嘱, 按时用药。随时观察服药效果和不良反应。服强心甙类药物前, 应先测脉率或心率,如<60 / min 者暂不给药,并及时与医师联系。 6. 执行饮食医嘱, 观察患者( 特别是食管疾病患者) 的饮食情况, 主动与医师联系, 及时修订饮食治疗方案。 7 .重危及手术后患者,应密切观察呼吸、脉搏及血压。若有咯血、、剧胸痛、心前区痛、脉搏不规则及有心力衰竭、休克等表现时, 应及时通知医师, 并予适当处理。咯血时,应记录咯出物的性状与量。发现脉搏不规则时应记录脉率与心率;有绌脉者, 记录脉搏短绌图表。 8. 凡胸科大手术后、或为胸部严重创伤、大咯血、肺水肿、心力衰竭等危重患者, 应加特别护理,并转入监护病室。 9. 病室中应经常备有急救设备, 如吸氧装置、吸引器、开口器、喉镜、气管插管、气管切开包、胸腔穿刺包、静脉切开包、开胸心脏按压包、心电监护仪、呼吸机、除颤器和各种急救药品等。 10 .术后监护病室应每日用紫外线照射 1 次,每周进行空气消毒 1 次。胸部手术前及手术后护理常规(一) 术前护理 1 .手术前 1~ 2d ,抽血作血型交叉配合试验,并严格执行查对制度。 2 .作青霉素皮肤试验。 3 .皮肤准备术前由护士长检查皮肤准备是否妥当。 4 .手术前应对患者做下列工作: ①了解患者思想情况,解除顾虑,并给予鼓励和安慰, 以取得合作。②对手术后的卧位、饮食、输液、给氧、疼痛、胸腔引流、术后活动等情况, 应予适当介绍。③说明手术后咳痰的重要性,训练合理的咳痰方法。如预定行气管切开,应事先作说明或解释。④鼓励患者于手术前 2~ 3d 开始练****在床上排尿。 5 .手术前晚常规给口服催眠药。按医嘱灌肠( 用生理盐水或肥皂水) 或服缓泻药。 6 .手术前应特剐注意保暖,防止受凉感冒。(二) 术后护理 1 .危重者手术后应予特别护理,直到病情稳定为止。 2 .麻醉未清醒前取平卧位,头偏向一侧。醒后无休克现象者,可改为斜坡卧位。 3 .注意呼吸道通畅。麻醉未清醒之前· 防止呕吐物吸入呼吸道。如发现胃胀,可插胃管,吸出胃内容物。使用热水袋保温时,慎防烫伤。 4. 严密