事故-3.4浅析.ppt

1一次不应该发生的事故丁守海宫兴标二0一五年二月 2目录一、前言二、事故发生的经过三、事故发生的直接原因四、本次事故的主要教训五、如何吸取事故教训(整改) 3一、前言 2015 年2月8日上午 9点30分左右,某县某实业有限公司在停产检修酒精蒸馏醪塔Ⅱ过程中发生生产安全事故,造成 2人死亡, 6 人受伤, 2月10日19时40分左右,又造成 1人死亡,这次事故共造成 3人死亡, 3人重伤, 1人轻伤, 1人轻微伤。该公司是酒精生产企业,为危险化学品生产单位,具有《安全生产许可证》,许可范围:酒精 6万吨/年。这次事故是一次安全事故,但究其原因是反映出企业在整体管理,包括技术基础管理、设备基础管理、安全管理上都出现了问题,这是一起不该发生的事故, 企业的整体管理任何一个部门认真履行了安全责任,这起事故就不会发生,因此有必要对这起事故的原因进行深入的剖析,对大多数企业起到警示作用。二、事故发生的经过 2014 年11月公司酒精蒸馏装置停车,2015 年1月5日制定了检修计划, 1月8日制定了检修方案。【检修方案不具体】 2015 年2月7日14时,由检修领导小组组长孙**组织对整个蒸馏装置按照以水( 工艺水)代料的方式进行蒸汽蒸煮、水洗置换,至 18时检测酒度为零,开始用碱水清洗 2h,后停汽、停水、泄压至 23时。【清洗、置换不彻底】 6 ?然后由检修人员拆除醪塔Ⅰ4米平台处人孔1个、 16米平台人孔 1个、 25米平台人孔 1个、30米平台人孔 1个、醪塔Ⅱ3米处人孔 1个、 10米平台处人孔 1个、 20米平台处人孔 1个、和醪塔Ⅱ底部一个排糟管,使之保持通风状态,【自然通风,不彻底】但与醪塔Ⅱ底部连接的另一个排糟管、 20米处连接的进料管、顶部连接的导气管未切断。【没有进行有效的隔绝】?2月8日8时,由现场监护人周**通知安环部宋**对醪塔Ⅱ作业区域进行检测分析,检测中发现无结果显示, 经检查便携式气体检测仪亏电,检测工作无法正常进行,告知当班值长兼现场检修指挥员李*,待检测仪器充满电检测合格后,方可进行作业,宋** 回安环部办公室进行充电。【实际没有经过分析】 8时30分,李*未等宋**回来检测, 带领 7名检修人员进行检修,【违章指挥、没有办理作业许可证】醪塔Ⅱ10米平台3人和 20米平台 4人分别进入醪塔Ⅱ拆除塔板,贺**在10米平台人孔外接塔内塔板,【作业人员没有仔细观察作业现场,并采取相关安全措施】9时10分左右,因维修工具套筒头掉落,李*安排周** (监护人员)去电工室领取套头。【监护人员擅自离开作业现场】 9时30分左右,发生生产安全事故, 检修人员贺**在 10米平台上呼救并自行回到地面,周**在回现场的途中听到呼救后,立即通知 120 急救,喊其他人拨打 119 救援,公司立即启动应急预案,先后从醪塔Ⅱ10米平台救出 3人。 9 时35分,县消防大队接警后,直接赶到事故现场参与救援,共救出 4人,分别从 10米平台救出 3人, 20米平台救出 1 人。?事故当场死亡 2人,根据法医出具的法医鉴定报告:许**胸部、腹部、双下肢前侧广泛性皮肤烧烫伤,上胸部可见水泡形成,背部、右臀部及双下肢后侧广泛性表皮剥脱;孙**及其他受伤人员均显示机械损伤。