医疗质量安全工作总结范文.doc

1 医疗质量总结为贯彻党的十八大精神,坚持“以人为本”的科学发展观,开展“以病人为中心, 以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年,牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨,加强医院管理,改善服务态度,规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全。2013 年1-6 月在院领导的指导下,在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下,在医生们的团结努力下,我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力,现将 2013 年1-6 月医疗质量总结如下: 一、医疗业务质量总结(一) 、病历质量 2013 年1-6 月全院及各科病历质量见下表: 2013 年1-6 月儿科、产科病历甲级率均达到或超过 90%,特别是像张华彬、金平、胡春明、谢丽、肖金莲等医师病历质量较好,但 2013 年上半年我院病历甲级率、病历总体质量仍较低,共出现 3 份丙级病历(其中儿科 2 份、产科 1份) ,未达到消灭丙级病历的目的。目前,主要存在以下问题: 1)、首先还是科主任和上级医生对病历质量把关不严,不能对下级医师的病历进行及时修改、签字,不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱很少进行修改,有时病历中出现明显错误亦未修改,仅仅限于签字,未真正起到上级医师的作用。 2)、不能认真执行三级查房制度,多数住院病历(特别是疑难危重病历)的重要查房记录均为一般经治医师书写,往往仅写上“××× 同意以上治疗意见”,对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录;上级医师或科主任仅限于签名,对此并无修改。 3) 、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况(儿科情况较明显) ,反映出医师业务素质水平有待进一步加强,医务人员应加强业务知识学****科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。 4)、病历中的既往史、个人史、喂养史、家族史以及体格检查等,常有医生虚构的成份( 24小时后补记) ,反映出医师在患者入院时,对患者询问病史及体查时马虎、简单,敷衍了事,检查观察不仔细,粗心大意,责任心不强。容易造成误诊、漏诊,对病情发生变化不能及时发现。 5)、不能在规定时间内及时书写病历、病志,病历记录马虎潦草,书写前未理清思路,书写时任意涂改,为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处,不能及时完成、完善病历。 6)、多数医师似乎为了完成任务而每 3日书写一次病志。往往患者病情变化或有重大治疗方案的更改以及检验检查结果,均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内容空洞,缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等,不能反应出医师的医疗水平。 2 7)、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录有不及时记录的现象,仍有在患者出院时(或入院时)三次谈话作一次进行的情况(个别只有“要求出院”一句话)。进行重大治疗更改时,个别医生不与患者及家属沟通交流或不及时交流,或交流后不写谈话记录。或谈话前不作全面考虑,所谈内容空洞,上、下级医师所谈内容不一致,漏项较多,或妄自评论其他科室诊治方案,为纠纷留下隐患。 8)、疑难危重病人,不能及时进行会诊或进行病例讨论,容易产生安全隐患。科间会诊应该由主治医师以上级别医师参加,科间会诊缺主治医师签名。对此,各科主任应高度重视。 9)、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全,频繁开停医嘱的情况较为常见(儿科较多见) 。不合理、不规范