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安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法.docx


文档分类:医学/心理学 | 页数:约11页 举报非法文档有奖
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安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法作者: 来源:安钢报字数: 2777 第一条为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度,提高门诊慢性病参保人员的基本医疗保障水平, 确保基本医疗保险基金合理使用, 根据《安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》(安政〔 2011 〕 39 号),制定本办法。第二条门诊慢性病是指需要长期门诊治疗,经鉴定通过,由统筹基金按规定支付部分门诊费用的疾病。第三条鉴定程序(一)鉴定时间每年鉴定 1-2 次,具体次数、时间由市本级及各县(市、区)确定。(二) 申报 1. 填写表格。患有本办法所列病种的参保人员, 应按规定格式填写《安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》( 原则上只限一个病种及其并发症,最多不能超过两个病种)。 2. 申报资料。本人身份证复印件及相关住院病历资料复印件( 包括必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等, 并由病案室审核盖章确认)。申报材料不真实,有弄虚作假现象者,一年内不得申报。 3. 选定医院。参保人员应选择一所门诊慢性病定点医疗机构做为本人的定点医院, 并将申报资料及 1 张一寸彩色照片报给本人的定点医院。(三)初审门诊慢性病定点医疗机构明确专人负责,组织专家根据鉴定标准对参保人员所申报的资料进行初步审核( 重点审核申报材料是否齐全、真实, 是否符合鉴定标准), 并将通过初步审核人员名单及申报资料汇总整理后, 报送给医疗保险经办机构, 同时将初审通过人员信息上传至安阳市医疗保险信息系统。建立门诊慢性病初审通报制度,将门诊慢性病初审工作情况及鉴定合格率(至少达到 90% )作为一项重要内容与诚信医院的评定、医疗保险服务质量保证金相挂钩,同时将初审工作情况纳入定点医院机构的年度考核。对定点医疗机构的门诊慢性病鉴定合格率按年度进行统计,并以书面形式对鉴定合格率达不到考核指标的定点医疗机构进行通报。(四) 复审 1. 专家遴选。门诊慢性病鉴定专家原则上应从当地( 或异地) 权威医疗机构副主任医师以上人员组成的专家库中遴选。鉴定时每个病种随机抽取两名以上专家, 鉴定结果由该病种专家签字确认。 2. 现场审核。由定点医疗机构通知并组织初审通过人员到指定医疗机构进行复审。复审时, 定点医疗机构要有带队人员; 门诊慢性病鉴定专家应根据鉴定需要, 确定具体的补充检查项目。申请人逾期不到或不配合专家进行检查的,视为未通过鉴定。(五)终审门诊慢性病鉴定专家根据复审情况,作出最终鉴定结论,生成《安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》。(六)公布鉴定结果医疗保险经办机构应在鉴定工作完成后,通知定点医疗机构公布鉴定结果,为通过鉴定人员办理相关手续,确保参保人员及时享受门诊慢性病待遇。(七) 特殊程序恶性肿瘤患者的放化疗, 肾功能衰竭患者的透析治疗, 肝脏、肾脏、骨和骨髓移植患者的抗排异治疗, 结核病, 精神分裂症, 丙型病毒性肝炎, 恶性肿瘤骨转移,心脏瓣膜置换术后辅助治疗,心脏搭桥术后辅助治疗,血管支架置入术后辅助治疗 10 个门诊慢性病种适用特殊程序。符合上述 10 个门诊慢性病种鉴定标准的参保人员,可以及时向承担重症慢性病服务的定点医疗机构申报。定点医疗机构对参保患者的身份和病情进行审核后, 对符合鉴定标准者提出治疗方案, 并将有关信息上传至安阳市医疗保险信息系统, 经医疗保险经办机构审核通过后, 参保人员于次月开始享受相应的门诊慢性病医疗待遇。(八)有效期门诊慢性病待遇有效期自公布鉴定结果的次月起开始计算,期限为三年;特殊程序病种有效期不超过一年。第四条就医管理(一) 门诊慢性病患者就医 1. 应在本人选定的门诊慢性病定点医疗机构就诊,有效期内不得变更。 2. 就诊时凭《社会保障卡》在定点医疗机构门诊慢性病窗口,提取本人的门诊慢性病专用病历档案,到相关科室就诊。患者住院期间不享受门诊慢性病待遇。 3. 就诊结束后,将专用病历档案交定点医疗机构门诊慢性病窗口保管。 4. 异地安置的退休人员、外派机构工作人员发生的门诊慢性病医疗费用先由个人垫付, 再由用人单位( 失业人员、城镇居民由本人或家属) 凭医疗或药品费用单据、费用清单、专用病历,按季度汇总报医疗保险经办机构审核报销。(二) 定点医疗机构管理 1. 定点医疗机构应建立门诊慢性病专用病历档案, 完善病案管理。 2. 接诊医师要依据认定的病种和病情合理用药、合理治疗。一次药量原则上不超过 15 天, 最长不超过 30 天。专用病历书写要规范、认真、准确、完整, 只记载认定病种及密切相关的合并症、并发症的诊疗情况; 对不属于认定病种的诊疗情况不予记录, 应另开处方和收据,其费用统筹基金不予支付。 3. 定点医疗机构应将参保人员的门诊慢性病医疗费用信息实时传输至安阳市医疗保险信息管理系统。参保人员发生

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  • 时间2017-02-20