个案-输尿管结石答题.doc

上海交通大学医学院附属仁济医院护理个案姓名: 李曌轮训科室: 泌尿外科轮训时间: — 个案名称: 输尿管结石带教老师: 陶慧/徐佳鸿入院评估表姓名王家乐科别泌尿外科病室 5F东床号 30 住院号 xxxxxx 基本资料性别女年龄 63岁民族汉婚姻状况已婚文化程度大专入院日期 2015 年 10月 27日9时 46分入院方式(1) □急诊√门诊□转诊(2) √步行□轮椅□平车陪同者□父母√配偶□子女□其他生命体征 T ℃P 92次/分R 19次/分 BP 147 / 99 mmHg 体重 65 kg 身高 158 cm 过敏史√无□有食物药物其他卫生处理√已做□未做入院介绍√已做□未做通知医生日期√已做□未做健康管理资料收集日 时间 9 时 46 分来源√病人□家属□其他_______ 入院诊断: 输尿管结石入院经过(主诉+ 现病史): 主诉: 右腰部疼痛不适一周现病史: 患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛,无发热,伴恶心无呕吐,无尿频尿急尿痛等症状,门诊行 CT 检查示输尿管结石。今为求进一步诊治,门诊拟输尿管结石收入院。既往史: 高血压,剖宫产手术手术史□无√有家族史√无□有婚育史□无√有哺乳史□无√有月经史√正常□异常吸烟√无□有饮酒√无□有认知感觉意识√清□淡漠□嗜睡□烦躁□半昏迷□昏迷□其他面部表情√平静□忧郁□愁苦□不能评估□其他语言沟通√正常□言语困难□失语□不能评估□其他√普通话□方言感觉视觉√正常□近视□远视□弱视□其他听觉√正常□弱听□失聪□其他定位√正常□眩晕舒适度√无不适□稍不适□疼痛部位性质程度思维√正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估□其他心理反应□一般√开朗□忧郁□焦虑□恐惧□思念□正常对疾病的认识√认识□理解□不能正视□隐瞒家属对疾病的认识√认识□一知半解□不知道□不能评估家庭家庭情况□一般√美满□欠佳夫妻关系√和睦□欠佳□分居□离异□丧偶□其他子女□无√有关系√和睦□欠佳活动运动心血管心率 92次/分心律√齐□不齐 EKG □未做□正常□异常心脏不适√无□心慌□胸闷□其他末梢循环√正常□肢端发绀□肢端无搏动呼吸道呼吸频率 19 次/分呼吸形态√正常□不规则□气促□缓慢□困难呼吸道不适√无□咳嗽□咳痰□咳血颜***状自行咳痰√能□不能辅助呼吸√无□有吸氧升/分□气管插管□气管切开□其他活动障碍√无□全瘫□截瘫□偏瘫部位其他自理能力(1—3 级) 完全依赖协助自理进食□□√个人卫生□□√行走□□√入厕□□√上下床□□√营养代谢饮食√普食□流质□半流质□特殊饮食□禁食食欲√正常□增加□减低□不思饮食□恶心□吞咽困难体形√正常□肥胖□瘦小近期体重□增加□减低□无变化皮肤粘膜颜色√正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□其他弹性√正常□水肿部位温度□湿冷□潮热完整性√完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮部位大小排泄排尿□正常□异常□潴留√失禁□尿频□尿急□少尿□留置尿管排便√正常次数 1次/天□异常□便秘□失禁□腹泻□造瘘部位引流√无□有类型引流液性状量 ml 出血√无□有性状量 ml 出汗√正常□异常睡眠睡眠时间 7 小时/天√正常□异常辅助睡眠√无□有药物午睡□无□有宗教√无□佛教□基督教□天主教□回教□其他其他费用支付□公费□自费√医保□其他护理病史姓名