HL7 CDA (临床文档结构)版本2综述.ppt

HL7 CDA ( HL7 CDA ( 临床文档结构临床文档结构) )版本版本 2 2综述综述 Amnon Shabo (Shvo), PhD IBM Research Lab in Haifa ? Co-Editor, CDA R2 (Clinical Document Architecture) ? Co-Editor, CCD (Continuity of Care Document, a CDA-R) ? Co-Chair & Facilitator, HL7 Clinical Genomics SIG 临床文件标准的例子?临床文件在任何地方…??提名信提名信??发布摘要发布摘要??实****笔记实****笔记??访问记录访问记录??发展记录发展记录??咨询记录咨询记录??……更多更多??临床医生被培训去写文件并且合法证明它们临床医生被培训去写文件并且合法证明它们??临床文件经常在医疗健康提供者的临床文件经常在医疗健康提供者的‘‘医学记录医学记录’’单位单位中被坚持使用,而且是其主要内容中被坚持使用,而且是其主要内容 Referral Operation Visit Discharge Patient: John Doe Author: Dr. Smith Hospitalization Dates: July 20-30 …电子文件和电子表格?电子临床文件是传统纸张文件的副本?但是,它们不单单是扫描文件,它们需要和以下 2 点结合: : ?叙述 (自由文本) ?结构性数据?电子表格使人更加容易的制造电子文件,并且特别有利于标准结构自由文本的编码?电子文件和表格是需要同步的为什么 XML 是至关重要的,但依然不是很全面的…? XML 是尖端内容的语法?标记苻的含义? ? XML 标识符的语义必须被国际承认的标准来定义! ?举例, 相同事务的不同标识符: ??患者患者??名名 = = < < "Sherlock" "Sherlock" > > ??姓姓 = = < < "Holmes" "Holmes" > > ??记录对象记录对象??名名 = = < < "Sherlock" "Sherlock" > > ??姓姓 = = < < "Holmes" "Holmes" > > ??精确定义的标准将准确描述每个标识符的含义精确定义的标准将准确描述每个标识符的含义元数据? XML 是元数据的表示法?元数据是关于数据的资料并且包括: ??内容内容??结构结构??组织组织??关系关系??上下文上下文??举例举例: : 血小板血小板??血小板检测是一种血液检测的名称血小板检测是一种血液检测的名称??血小板计算是血小板计算是 CBC CBC (完全血液计算)的一部分(完全血液计算)的一部分??它与它与 MVC MVC 检测相关检测相关 ( (血小板细胞的平均数血小板细胞的平均数) )为什么术语是至关重要的,但依然是不充分的? ?前后关联是重要的,安全的健康前后关联决定着生命和死亡! ??一个从一个从 ICD ICD 提取出的疾病代码不能完全描述观察,其导致提取出的疾病代码不能完全描述观察,其导致可选择的代码。可选择的代码。?? HL7 HL7 观察构造的资料包括以下的数据观察构造的资料包括以下的数据: : ??类型类型––预先诊断预先诊断, , 评估评估, , 确诊确诊, , 等等. . ??时期时期––有效期有效期, , 可用期可用期, , 等等. . ??观察方法观察方法??关联关联––过程引起疾病过程引起疾病??……更多更多安全的前后关联在健康中是必须的! 使用 CHF 的 50 种途径–充血性心力衰竭…?就诊理由?过去的病史?家族病史 (CHF 父亲的遗传) ?评估?心脏病发作后的目标是避免充血性心里衰竭? CHF 的预先诊断是不正确的?“ CHF ”是一种新处方的显示迹象?等等… From discussion with Dr. Bob Dolin, CDA co-chair CDA ( 临床文档结构) –主要原则??持续持续–一个临床文件在一个稳定不变的状态中持续存在。其时间阶段是由本地化和调整需要来决定的。??服务工作服务工作–一个临床文件的维持是由一个受委托的组织进行的. ??鉴定的潜能鉴定的潜能–一个临床文件是一个信息的集合,它倾向于成为法律性鉴定文件. ??前后文关联前后文关联–一个临床文件根据其内容生成默认前后文关联. ??全体全体–临床文件的鉴定应用在全体上,在没有文件的整体文本的情况下不应用于部分文件。.??人的可读性人的可读性–一个临床文件是人类可读的对于消息或文件是有问题的…两种学院思想的持续性争论: (1) 消息和文件