《日急性胰腺炎》.ppt

case report
Jiangshan Wang
2014-9-4
病例特点
卢××,男性，88岁
病历号：1803802
主诉：突发胸闷、胸痛、恶心3小时
2014年8月24日 13：22分 就诊
整理课件
部并发症 和/或
一过性器官功能衰竭（<48H）
SAP
持续性器官功能衰竭（>48H）
GIB>500ml/d
SBP≤90mmHg
PaO2 ≤ 60%
Cr≥2mg/dl
整理课件
持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定：
0
1
2
3
4
呼吸 PaO2/FiO2
>400
301-400
201-300
101-200
<101
循环 SBP/mmHg
>90
<90（补液可纠正）
<90（补液不可纠正）
<90（pH<）
<90（pH<）
肾脏 Cr/mmol/L
<134
134-169
170-310
311-439
>439
≥2分提示器官功能衰竭
整理课件
严重程度预测
各种评分系统价值有限
缺乏实用或准确的试验室指标
CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度
评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的
与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素(下表)
整理课件
与初始风险评估严重度相关的临床指标
试验室检查
或BUN升高
HCT>44%或HCT升高
Cr升高
影像学检查
胸腔积液
肺浸润
多处或广泛的胰腺外液体积聚
病人的特征
年龄>55
BMI>30kg/m2
精神状态改变
合并症
SIRS
P>90次/分
R>20次/分或PaCO2>32mmHg
T>38℃或<36℃
WBC>12000/uL或<4000/uL或不成熟细胞>10%
整理课件
最初一周内，死因多是由于器官功能的持续性、进展性进展导致。
SIRS 在起始24h内熬制对于AP进展为器官衰竭或死亡率有高敏感性，但低特异性
整理课件
初始治疗
ACG 2006
支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液
ACG 2013（推荐）
早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab）
首选乳酸林格液（Bb）
最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac）
整理课件
ERCP的作用（推荐）
AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab)
多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac)
无胆管炎或黄疸表现，高度怀疑胆总管结石的病人，应选择MRCP或EUS检查(Bc)
放置胰管内支架和术后直肠给药（NSAIDs）可降低ERCP术后严重胰腺炎高危病人的发病风险(Bb) 100mg双***芬酸置肛
2013 上海
对于胆源性AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST
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抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂
2006ACG：对次全或全胰腺坏死的患者，PPI可减少十二指肠溃疡的发生
2013ACG：无特殊建议
2013 上海：
生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用
H2拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生
蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能广泛抑制AP发展有关酶类的释放和活性，……，主张早期足量应用
整理课件
营养支持
2006ACG
2013ACG
2013上海
MAP
一般于住院3-7日内可恢复进食
先接受清淡或流质饮食
一旦恶心、呕吐症状消失、腹痛缓解，应立即经口饮食（Bb）
早期予低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全（Bb）
只需短期禁食
SAP
对于需要营养支持的患者，推荐肠内营养而非全肠外营养
鼻胃管/鼻空肠管
推荐肠内营养以预防感染性并发症的发生，除非肠内营养通路无法建立、病人不能耐受肠内营养、肠内营养不能满足病人营养需求，否则应尽量避免肠外营养支持（Aa）
经鼻胃管营养支持和经鼻空肠管在疗效和安全性方面均相当（Ab）
MSAP和SAP患者常先施行肠外营养，待胃肠动力能耐受时及早（<48h）加用肠内营养
最常用的途径是放置空肠营养管
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抗生素的应用
胰腺外感染（胆管炎、导管相关感染、菌血症、肺炎等）（Aa）
不推荐预防性应用抗生素（Ab）
入院7-10天病情无改善或病情恶化的患者若伴有胰腺或胰外坏死，应考虑存在感染性坏死灶，可行CT-FNA指导抗生素应用或经验使用抗生素治疗（Ac）或者经验性应用
感染性坏死者抗生素推荐应用碳青霉烯类、喹诺***类、甲硝