记录-作业许可管理程序.doc

作业许可证编码: XXXX-2011-001 (格式采用单位名称--- 年--- 编号形式) 工作内容作业单位属地单位作业区域作业位置作业内容描述: 是否附安全工作方案□是□否是否附图纸□是□否其它附件: 有效期:从______ 年______ 月______ 日_________ 时到______ 年______ 月______ 日_________ 时作业类型□*动火作业□*高处作业□*受限空间□*管线打开□*临时用电注:带*需办理专项作业许可□*吊装作业□*挖掘作业□解除连锁、报警、安全应急设备□交叉作业□没有安全程序可遵循的工作□在承包商区域进行的工作□其它风险识别□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体□噪音□产生火花/静电□旋转设备□淹没/埋没□辐射□不利天气□坠落?其它安全注意事项:安全措施□设置围栏/警戒线□设路障□通风□全封闭眼罩□安全眼镜□安全鞋□通讯工具_______ □设备需隔离□急救设施□防静电服装□防弧面具□安全帽□挂工作警示牌□火花防护罩□气体检测□防毒面罩(种类: )□绝缘服□护耳□安全冲淋设施□气体检测仪□防爆机具□正压式呼吸器□逃生设施□安全带□夜间照明和警示灯具□紧急疏散指示□消防设施□手套种类: □安全绳□防化服□其它准备: □其它个人防护用具: 措施确认□已切断工艺流程□设备已隔离□工作区域准备完成□已完成上锁、挂签、测试□人员培训已完成□个人安全防护装备到位□设备安全检查合格并已贴标签□特殊工种人员均持有有效资质□安全工作方案审核通过□办理特殊作业许可证□其它:___________________ 气体检测测试时间氧气浓度%可燃气体浓度 LEL% 有毒气体浓度 ppm () 测试人签名注明作业过程中气体测试要求(位置、频次等): 许可证的签批本人在作业开始前, 已同工作区域负责人讨论了该作业及安全方案, 并对作业现场进行了检查, 确认安全措施已落实。作业申请人:年月日时本人在工作开始前, 已了解了本次作业的内容及安全方案, 并对作业现场进行了检查, 确认安全措施已落实。本人承诺在作业过程中履行监护职责。作业方监护(或监督)人: 年月日时本人已同作业单位人员讨论了该作业及安全方案, 并对作业现场进行了检查,确认安全措施已落实。参加书面审查、现场核查人及属地监督人: 年月日时本人已同作业单位人员讨论了该作业及安全方案, 并对作业现场进行了检查, 确认安全措施已落实, 同意作业。作业批准人:年月日时相关方本人确认收到许可证,了解作业对本单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注和配合,并和相关各方保持联系。单位: 确认人: 年月日时单位: 确认人: 年月日时延期本许可证是否可以延期□是□否最多延期次数: 次延期至_____ 年_____ 月_____ 日_____ 时申请人: 批准人: 监护人: 延期至_____ 年_____ 月_____ 日_____ 时申请人: 批准人: 监护人: 延期至_____ 年_____ 月_____ 日_____ 时申请人: 批准人: 监护人: 关闭□许可证到期,同意关闭。□工作完成,已经确认现场没有遗留任何隐患,并已恢复到正常状态,同意许可证关闭。申请人: 年月日时