法医学在保险理赔中的实践于分析.doc

法医学在保险理赔中的实践于分析.doc法医学在保险理赔中的实践于分析法医学是应用医学、生物学及其他自然科学的理论与技术, 研究并解决法律实践中有关医学问题的一门医学科学。丰富的保险理赔案件给法医学发展提供了广阔的舞台, 法医学逐渐形成多分支学科的综合性应用科学,这些学科包括: 法医病理学、临床法医学、法医物证学、法医毒物学、法医精神病学等等。 1 理赔纠纷的大量存在,客观上亟待法医学专业人才的介入近年来,我国保险业的发展进入了高速前进的快车道,无论是保险市场规模还是市场主体, 都呈现空前的发展态势。保险行业的竞争也愈演愈烈, 保险利润逐渐摊薄。保险公司为拓展生存和发展空间,普遍存在“重业务、轻管理”的倾向,导致理赔风险不断上升, 理赔纠纷显著增加, 严重影响了保险业的健康发展。引发理赔纠纷的原因是多方面的,既有业务员不规范展业( 如代签名、擅自许诺、夸大保险责任范围等), 又有投保人的不诚实行为( 如对重要事实隐匿不告、制造保险事故、夸大损伤程度等), 也有保险人的惜赔心理(如“少赔”或“不赔”)。尽管引发理赔纠纷的原因众多,但理赔人员的专业素养尤其是法医学知识的缺乏,导致对保险标的定损、理算、核赔把握不准、赔付失当,成为准确合理赔付的一道难以逾越的鸿沟。 2 法医学司法鉴定运用于保险理赔实务的法理依据 《保险法》有关举证责任及保险事故评估鉴定等规定《保险法》对保险消费者的约束,要求就索赔事项进行举证( 其中暗含若有伤残、身故等索赔主张,应提供相应的鉴定意见书):“第二十二条保险事故发生后, 按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时, 投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”《保险法》对保险事故进行法医学鉴定等方面的评估、鉴定的规定:“第一百二十九条保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员, 对保险事故进行评估和鉴定。接受委托对保险事故进行评估和鉴定的机构和人员, 应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定, 任何单位和个人不得干涉。” 《司法解释》中与保险理赔相关的各项赔偿费用的规定《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:“第十七条受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入, 包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费, 赔偿义务人应当予以赔偿。”“受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失, 包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费, 以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。” 3 法医学对保险理赔的技术支撑及其对理赔结论的影响在保险理赔实务中,常常涉及到如死亡原因、伤残等级、伤病关系及“三期”等较为复杂的问题, 这就要求理赔人员不仅需要具备丰富的保险金融知识, 更应具备扎实的法医学知识和活跃的法医学思维,才能拨开理赔疑案的现象迷雾,理清理赔纠纷的本质内涵。 死亡原因对于身故案件,保险人将面临高额保险金的赔付可能性,因此作为管控公司现金流的理赔人员应慎之又慎, 需通过各种技术手段明确身故者的死亡原因, 合理承担理赔责任, 排除免责条款规定情形有关的致死因素,如: 被保险人故意自伤、自残、自虐; 故意犯罪或拒捕; 被保险人酒后驾驶、无证驾驶; 被保险人患艾滋病或感染艾滋病毒; 被保险人服用、吸食或注射毒品等等。在此过程中, 通过法医病理学尸体检验, 可以明确被保险人身故的原因, 进而利于正确区分保险责任,保护双方的利益。案例 1: 赵某,男, 45岁, 投保人身意外伤害保险, 保额 30万元。 2009 年9月 18 日,赵某在家中沐浴不慎滑倒,在送往医院的途中发现已经死亡。家属遂即向保险公司报案索赔。理赔人员勘查发现,死者枕部触及头皮血肿,其余部位未见损伤表现。所谓意外伤害身故,是指被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。此案的关键要明确赵某的身故是否同时具备意外伤害构成的四个要件,其中任何一个要件缺失,即可排除意外身故。显然,四个要件中的“非疾病”这一要件的认定, 将直接关系到此案理赔结论的走向。赵某滑倒致枕部头皮血肿, 而仅此损伤程度不足以致死。于是理赔人员提出对死者进行法医学尸体检验。经大体解剖结合镜下观察, 结果发现, 其冠状动脉左前降支粥样硬化Ⅳ级,局部可见钙盐沉积; 未见颅骨骨折及颅内出血等全身重要脏器的损伤改变。结合案情综合分析可知, 赵某的死亡系因自身疾病冠心病Ⅳ级硬化导致心源性猝死, 不符合“非疾病”意外伤害的构成要件,遂予以拒赔,家属表示理解。 伤残等级在车险人伤理赔等案件中,往往涉及伤残问题。伤