黑龙江省兽药经营质量管理规范检查验收申请书.doc

1 附件 6 黑龙江省兽药经营质量管理规范检查验收申请书申请企业名称: (公章) 申请日期: 年月日受理部门: 受理日期: 年月日 1 填 报说明 1、申请书应为原件, 用钢笔、签字笔填写或打印, 内容应准确、完整,不得涂改。 2 、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写企业负责人员和主管质量负责人员情况, 附主管质量负责人员学历证明、专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料, 应使用 A4 纸打印, 标明目录以及页码并装订成册。 1 黑龙江省兽药经营质量管理规范检查验收申请书企业名称营业地址邮政编码仓库地址经营方式经营范围经济性质开办时间职工总数年平均销售额(万元) 法定代表(企业负责人) 职务学历/技术职称主管质量负责人职务学历/技术职称质量管理机构负责人职务学历/技术职称联系人电话传真企业基本情况(可附页) 县级以上兽医行政管理部门受理意见年月日(公章) 注: 1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材(中药饮片) 、特殊药品(兽用***品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等)。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4. 企业所属非法人分支机构的,应另表说明。 1 企业人员情况一览表填报单位:(盖章)填报日期:年月日序号姓名年龄职务岗位毕业院校所学专业学历技术职称从业年限健康状况备注注: 1. 填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 主管质量负责人、质量管理人员、销售人员、验收人员、养护人员等应在职务/ 岗位一栏中注明。 1 企业经营设施、设备情况表填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注兽药储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积设施、设备货架、柜台备注避光、通风、照明控制温度、湿度防尘、防潮、防霉、防污染防虫、防鼠、防鸟防火其他运输用车辆和设备运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型: 数量: 车型: 数量: 说明: 1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无”。 2. 表中所有面积均为使用面积,单位为平方米。 3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库