新2015年10月护理业务查房记录姚娟课件.ppt

护理业务查房---- 上消化道出血 2015 、 10 、消化内科-2- 八音魔琴 PPT 教程系列定义:上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起)的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出 1000 ml或循环血容量的20%,是临床常见的急症。太钢总医院---- 消化内科定义-3- 八音魔琴 PPT 教程系列查房目的提高护士对上消化道出血的业务知识和能力 1解决临床护理工作中的问题 3 建立临床护士教育训练的长效机制 4 提高责任护士解决问题的能力 2太钢总医院---- 消化内科-4- 八音魔琴 PPT 教程系列护理业务查房 1病例回顾 5护理评价 4护理措施 2护理查体 3护理诊断内容摘要内容摘要 6护理讨论太钢总医院---- 消化内科-5- 八音魔琴 PPT 教程系列一、病情回顾 Part1 基本资料姓名:沈常佩性别:男性年龄: 49岁籍贯:安徽民族:汉族职业:外来务工婚姻:已婚文化程度:高中入院时间: Part1 基本资料太钢总医院---- 消化内科-6- 八音魔琴 PPT 教程系列 Part3 病史现病史:患者于今年 4月底无明显诱因出现呕血、黑便,就诊于我院诊断为上消化道出血、乙肝肝硬化,给予抑酸、补液对症治疗, 行内镜下胃底静脉曲张栓塞治疗好转。患者于 10月 23日搬重物后又出现黑便,呈柏油样,排便 2次,每次量约 200 克,无恶心、呕血,无腹痛、腹胀,无头痛、胸憋、心悸、气紧,无咳嗽、咳痰、发热,伴头晕、乏力 2015 年 10月 24日 08:18 分就诊于我院急诊,以“消化道出血”收入我科,自发病以来,精神、睡眠一般,食欲欠佳,小便正常,体重无明显变化一、病情回顾 Part3 病史 Part2 主诉 Part2 主诉间断呕血、黑便 5月余,加重一天太钢总医院---- 消化内科-7- 八音魔琴 PPT 教程系列一、病情回顾既往史:乙型病毒性肝炎 20余年, 2型糖尿病 8年。胆囊结石、肾囊肿 1年,未特殊处理。个人史:无烟酒药物等嗜好婚育史:已婚家族史:母亲、弟弟患肾衰竭,无家族传染病史记载太钢总医院---- 消化内科 Part4 -8- 八音魔琴 PPT 教程系列相关检查时间白细胞 - ( 10· 9/L )红细胞 - ( 10· 12/L )血红蛋白 130-175 ( g/l) 红细胞压积 - 55 64 ---- 消化内科 Part5 -9- 八音魔琴 PPT 教程系列入院诊断及相关治疗入院诊断: 1上消化道出血 2失血性贫血(重度) 3乙型病毒性肝炎肝硬化 4肝功能失代偿期 5门脉高压症 6脾功能亢进 7 食管胃底静脉曲张太钢总医院---- 消化内科 Part6 - 10- 八音魔琴 PPT 教程系列一、病情回顾相关诊疗计划: 执行消化内科护理常规,下病重,一级护理,禁食水,吸氧,心电监护,完善相关辅助检查,给予抑酸、降门静脉压力、输血等对症支持治疗,经过 3 天积极治疗后行胃镜检查未见出血病灶,停病重、心电监测,继续给予患者一级护理,禁食,吸氧。药物治疗: 入院后给予患者口服蛇毒血凝酶加磷酸铝凝胶止血,静脉泵人埃索美拉唑抑酸,静脉泵入生长抑素降低门脉压力,输血、氨基酸、维生素 C、***化钾等维持血容量及水电解质平衡。经过 3天积极治疗后停止生长抑素及埃索美拉唑静脉泵入,改为泮托拉唑 2次/日静点 Part7 相关诊疗计划 Part8 药物治疗太钢总医院---- 消化内科