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临床运动疗法实****报告临床运动疗法实****报告 02 康复 PT 林建华报告内容报告内容?患者病历与相关信息的采集? PT 相关的评价?患者目前的问题点?近期康复训练?远期康复目标?主要康复训练措施?出院后的康复训练及指导患者病历与相关信息的采集患者病历与相关信息的采集?一般情况: 姓名:王x 性别:男年龄: 33 ?现病史: 2000 年7月6日车祸,出现昏迷,肢体不能自主运动, CT 扫描显示“脑干挫伤”,予气管切开,应用脱水激素等保守治疗。伤后三月入兰州康复医院。经训练目前右上肢可抬起,右手可抓握持物,坐位欠稳,不能独立站立及行走。?临床诊断:脑外伤后遗症,右侧肢体偏瘫。 ?既往史: 平素体健,否认肝炎、结核、高血压, 否认药物、食物过敏史。无手术史,按时预防接种,否认家庭遗传病史。?个人状况: 精神良好,言语不流利,认知无障碍,检查时意识清醒,并配合。?婚姻与家庭背景: 离异,有一子 5岁,体键。?社会参与状况:警察。 PT PT 相关的检查相关的检查?运动功能检查 ROM 肌力肢体肌张力运动协调性平衡能力反射?感觉功能检查浅感觉:右侧半身浅感觉减弱深感觉:双侧肢体均正常图形觉:左侧下肢减弱 ADL ADL 检查检查?进食:全面自理?洗澡:部分借助?整容:基本自理?穿衣:部分借助?二便:能控制?移乘:须小量借助患者目前的问题点患者目前的问题点?部分关节活动范围受限?右侧肢体肌张力高?右侧踝关节内翻,跖屈畸形?腰背肌力,下肢肌力差?上肢协调能力差?平衡功能较差? ADL 部分借助近期康复训练目标近期康复训练目标?预防并发症: (1) 肌肉骨骼畸形 (2) 压疮 (3) 血液和淋巴液循环障碍 (4) 肩关节半脱位,肩手综合症及肩关节疼痛?降低肌张力?改善维持 ROM ?矫正足内翻?增强肌力及肌耐力?增强平衡能力?增强协调能力?提高 ADL 能力