危重症中白蛋白的应用课件.ppt

危重症中白蛋白的应用——两难中的选择东莞市人民医院 ICU 科安曙光白蛋白的前世今生?白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质,平均分子量 69000 道尔顿,由 585 个氨基酸组成, 占血浆总蛋白的 50%~60% ,循环中半衰期为 18~20 天。临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品,是乙肝疫苗免疫健康人的血浆或血清,经低温乙醇法分离纯化,并经 60 度10小时加温灭活病毒后制成。?白蛋白的合成:白蛋白在肝细胞的内质网合成后分泌到细胞表面。白蛋白的合成受( 1 )血浆胶体渗透压;( 2 )细胞因子;( 3 )营养底物;( 4 )代谢激素等因素的影响。?白蛋白的降解:白蛋白降解部位尚不清楚,可能与血管内皮细胞有关。通常白蛋白的降解率相当低,每天相当于大约 3% ,分解速度依赖血浆浓度,其分解过程是随机的。?血清白蛋白的功能是: ?( 1 )维持血浆胶体渗透压,血管内的白蛋白,产生约 80% 的血浆胶体渗透压( 27mmHg )。?( 2 )转运血中各种物质:内源性的如胆红素、脂肪酸等,外源性的包括各种药物,低白蛋白血症时,这些药物的代谢动力学将发生改变。?很多临床观察提示不论是急性或慢性疾病,血清白蛋白水平的降低往往预示着病人的预后不良。一项队列研究的系统回顾数据显示,血清白蛋白水平每下降 g/L ,病人发生死亡的风险会增加 24%~56% 。从某种程度上说,血清白蛋白水平被作为判断预后的一个指标。所以低白蛋白血症时给予外源性白蛋白, 提高患者血清白蛋白水平,成为以前治疗营养不良的主要手段。时至今日,在临床工作中还是有很多医师抱守这个观点,将白蛋白作为营养药物使用。然而, 80 年代末有研究者通过氨基酸分析发现, 白蛋白有 584 个氨基酸残基,所含氨基酸的组成中,谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多,而人体必须的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏,所含必需氨基酸比例十分不均衡。白蛋白输入人体并分解后,重新合成蛋白质的再利用率相当低,反而促进自身蛋白质的分解。因此现在认为白蛋白并不适合作为营养蛋白。而且由于白蛋白的血浆半衰期约为 18 - 21 天,人体仅能利用降解而成的氨基酸,当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。对营养不良的患者,寄希望于输入外源性白蛋白纠正低蛋白血症,只能在检验结果上带给医师某种“成就感”,而对于纠正患者营养失衡状态本身,无异于缘木求鱼。因此, 2000 年世界卫生组织( WHO )宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。但白蛋白的处方用量却呈逐年递增趋势。产生这种趋势的部分原因在于,人们发现白蛋白在维持人体血管内胶体渗透压(COP) 方面的重要作用。 COP 主要靠白蛋白、球蛋白和纤维蛋白维持,而白蛋白在 COP 中起的作用约占 80 % 。在各种原因导致的低白蛋白血症时(如肝硬化或肾脏疾病), COP 下降,体液向组织间隙和第三间隙扩散,形成组织水肿和胸、腹水。多项大规模临床试验证明,无论对于门诊还是住院患者, 长期输入外源性白蛋白可以提高 COP ,提高慢性肝脏疾病患者的生存率。?另一方面,白蛋白处方量增加还与危重症与液体复苏中使用增加有关。在美国约 25 % 的白蛋白是用于急性低血容量(如手术失血、创伤出血) 患者,约 12 % 的白蛋白用于其它原因的低血容量(如感染) 。循环内的每克白蛋白可结合 18ml 水,以 5% 白蛋白渗液静脉输注后, 15 分钟内可将 倍体积的水份吸入血循环。