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第八篇危重症营养与代谢支持吉林大学第一医院急救医学科王宇石营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能的物质基础。当机体患病时,特别是危重病人,常因创伤、感染、昏迷等因素,使机体处于应激状态,分解代谢亢进, 机体呈付氮平衡,最终导致营养不良,降低机体的抵抗力, 加重病情,影响恢复,增加费用。 1716 年人类首次发现血液循环。 1831 年首次经静脉输入生理盐水。 1887 年第一次输葡萄糖。 1939 年首次输入蛋白水解产物。 1961 年制成以大豆油为原料的脂肪乳剂。 1967 年采用中心静脉插管输入高热量及氮源,并提出了全静脉营养的名称 1969 年临床应用口服要素饮食。以后又制成氨基酸制剂。同时又注意到微量元素的重要性。 70年代认识到过高的营养有损于心、肝、肾功能,所以已不在使用“高营养”一词,而使用完全胃肠外营养支持和完全肠内营养支持。第一章危重病人营养、代谢支持的基本理论一、代谢支持的原则 1、增加能量的总供应:通常要达到普通病人的 倍左右。 2、提高氮与非氮能量的摄入比,在保证氮原的前提下, 尽量增加糖和脂肪的摄入。 3、尽可能地通过胃肠道摄入营养一、危重病人营养代谢变化特点 1、能量代谢增高。 2、蛋白质分解代谢加速:肌肉组织分解,蛋白质代谢呈负平衡。 3、水、电解质、酸碱平衡紊乱: 水钠潴留,钾和磷排除增加。缺血、缺氧导致酸中毒。四、应激反应: ①高动力循环状态:肾上腺髓质释放儿茶酚***,使心率加快,血压上升。②高代谢状态:表现为四大激素(糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高糖素)分泌增加。同时伴有胰岛素抵抗,使血糖增高。③过度的全身炎症反应与免疫紊乱: 白介素、肿瘤坏死因子等产生增加。免疫功能受损,包括特异性免疫和非特异性免疫。[危重病人的营养评价] 一、氮平衡的监测: 1、血清白蛋白:血清白蛋白的降低是营养不良的最明显的生化特征。一般认为 21~30g/L 为中度营养不良,低于 21 g/L 为严重营养不良。其半衰期为 20天。 2、转铁蛋白:半衰期为 8天,作为营养不良的指标,较白蛋白灵敏。 3、肌酐身高指数:肌酐在肌肉组织生成后进入血循环, 由尿排出,根据尿中排出肌酐的多少来判断肌肉组织的大小。正常值为 90~100% 。低于 60% 为严重营养不良。 4、氮平衡的估算、免疫功能、血浆氨基酸谱……一、能量代谢的监测: (一)估算法: 1、基础热量消耗( BEE ) 男: BEE ( kcal ) =++5H- 女: BEE ( kcal ) =++- 其中: W:体重, kg 。H:身长, cm 。A:年龄,岁。 2、静息能量消耗( REE ) 男: REE ( kcal ) =+--189 女: BEE ( kcal ) =+-+252 (一)实测法: 1、直接测热法: 2、间接测热法: 3、双标记水法: 见书 P304 第二章营养代谢及供给标准[能量需要量及来源]一、能量的需要量: 危重病人的总热量消耗由三部分组成: 基础热量消耗满足病人住院活动所需满足危重病人应激所需总热量消耗=基础热量消耗 X活动系数 X应激系数活动系数: 应激系数: 一、能量的来源: 1、能量的三大来源: 碳水化合物(糖):供能占 60~70% ,每克碳水化合物可产生 ( 4cal )的热量。脂肪:供能可占 30% ,每克脂肪可产生 ( 9 cal )的热量。蛋白质:供能占 10~14% ,蛋白质可产生 ( 4cal ) 的热量。碳水化合物和脂肪是主要的供能物质,蛋白质则主要作为机体的组成成分。为充分发挥蛋白质的功能,必须供给充分、平衡的能量。