济南.重症急性胰腺鲜炎综合救治课件.ppt

重症急性胰腺炎及其并发症的综合救治烟台毓璜顶医院刘鲁沂一有关临床概念?重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis , SAP) 指具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者: ?局部并发症 (胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭; ? Ranson 评分≥ 3; ? APACHE- Ⅱ评分≥ 8; ? CT 分级为 D、E。一有关临床概念?暴发性胰腺炎( FAP ) 是重症胰腺炎中的特重者,指发病 72 h内,虽经积极处理,仍出现下列之一者: ?肾功能衰竭(血清 Cr > mg/ dL )、?呼吸衰竭( PaO2 ≤ 60 mmHg) 、?休克(收缩压≤ 80 mmHg ,持续 15 min) 、?凝血功能障碍 ( PT < 70% 、和/或 APTT>45 秒)、?败血症( T> ℃、 WBC > × 109/L 、 BE ≤ 4 mmol /L ,持续 48 h,血/抽取物细菌培养阳性)、?全身炎症反应综合征( SIRS)(T > ℃、 WBC > × 109/L 、 BE ≤ , 持续 48 h,血/ 抽取物细菌培养阴性); 一有关临床概念?临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”,除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”, “急性胰腺蜂窝炎”等名称; ?临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断,例如:急性胰腺炎( 胆源性、重型、 ARDS) ,急性胰腺炎(胆源性、轻型); ?急性胰腺炎临床分级诊断:如仅临床用,可应用 Ranson 's 标准或 CT 分级;临床科研用,须同时满足 APACHE- Ⅱ积分和 CT 分级。二病因? SAP 病因较多,且存在地区差异。在确诊的基础上,应尽可能明确病因。? (一)常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。?(二)其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、 ERCP 术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒, HIV ,蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)、α 1- 抗胰蛋白酶缺乏症等。二病因?(三) 经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性。?(至少 80% 的患者可做出病因学诊断, 20% 以下为原因不明 2005 英国 SAP 诊疗指南)。三病理生理过程? SAP 病理损害并非表现在胰腺本身,涉及全身多个脏器和系统,这些组织器官扮演免疫过反应、 SIRS 启动角色,同时也是严重应激反应的靶器官。三病理生理过程?早期病理生理过程: ? SIRS 启动和进展最初阶段的病理基础是毛细血管渗漏综合症( SCLS ), 由此造成机体体液分布异常,有效循环血量锐减,组织灌注不足,为维持血流动力学稳定,常须输入超出常规估计量的晶体和胶体液。三病理生理过程? SCLS 及肾功能障碍,临床出现严重的液体正平衡, 这是液体复苏过程中的必然现象; ?没有这种液体的正平衡,无法维持有效的循环灌注,而过度复苏又可加重组织水肿和心肺功能障碍,促使液体负平衡早期出现是 SAP 早期液体治疗的重点和难点。?液体正平衡存在于 SAP 早期治疗的全过程,是反映病情严重程度的指标之一,正平衡的液体量越多、持续时间越长,则预后越差。?整个病程分三个阶段:急性反应期( 2 周)、全身感染期( 2周-2 月)、腹膜后残余感染期( 2月-6 月)。四诊断? 1 临床表现?全身状况不良,有 MODS 表现(如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状)。?伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等。