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我国医疗保险支付制度改革问题思考(共 5237 字) 一、我国探索医保支付制度改革的进程医保支付制度包括支付方式、支付标准和结算办法。支付方式是指医保机构对医疗费用的补偿方式。我国医保支付制度的探索从“两江”试点开始。 1993 年, 江苏省镇江市和江西省九江市被定为城镇职工医疗保险改革的试点城市, 其试点医院采取“定额结算”的医保支付体系, 这是一种比较接近于按服务项目支付的方式, 其初衷是解决原公费劳保医疗制度的弊端,满足人民群众的基本医疗保障需要。随后,镇江还实施了总额预付的支付方式。 2004 年, 原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》,确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。 2009 年新医改以来,我国总结多年来医保在管理和运行实践中的经验教训, 从国情出发, 对医保支付制度进行了一系列探索, 寻求医保支付方式的创新, 取得了一定的成效。例如, 上海市和湖南省株洲市都纳入了总额预算管理的支付方式; 江苏省镇江市、淮安市和黑龙江省牡丹江市将总额预算和按病种付费相结合,实行弹性结算; 葫芦岛市将按病种支付与按服务项目支付相结合; 针对新型农村合作医疗, 云南省禄丰县实行住院单病种付费与床日付费相结合, 门诊总额预付的支付方式。 2011 年 5 月,人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,提出在总额预付的基础上探索按人头付费和按病种付费的支付方式。随后, 北京市启动了按病种分组付费的研究和试点工作, 将病种划分为 500-600 个诊断相关组并确定其费用标准,以此作为建立对医疗机构补偿机制的依据。截至 2014 年,我国基本医保覆盖率已达到 95% 左右, 28个省份启动实施城乡居民大病保险试点, 27 个省建立了省内异地就医结算平台, 我国已基本形成了门诊按人头付费, 住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。这标志着我国医保开始由按服务项目付费向总额预付、按人头、按病种(含 DRGs) 付费等支付方式转变。 2015 年, 我国将深化医保支付制度改革作为深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一, 鼓励各地选择与自身卫生管理现状相适宜的医保支付方式, 推行以按病种付费为主, 按服务单元付费、按人头付费等相结合的复合支付方式, 建立并加强医保机构和定点医疗机构之间的协商谈判和风险分担, 将药品医保支付标准的制定纳入管理体制, 逐步将医保监管的范围扩大到医务人员的服务监管。二、我国医保支付制度改革亟待解决的问题 1. 缺乏有效的谈判机制, 医保机构仍存在被动付费的局面。一方面, 医保机构议价能力有限。目前, 我国医保管理部门管理水平有限, 医疗信息系统不健全, 部分地区基础设施不完善。此外,医保机构并没有充分履行参保委托人的职责, 在与医疗机构签订的医保协议中, 对支付范围、支付办法以及对违规行为的处罚等具体事项都没有做出详细规定。因而, 医疗保险机构在与医疗机构、药品供应商谈判方面的能力依然受限。另一方面, 受到公立医疗机构的制约。公立医疗机构在我国医疗服务市场仍然占主体地位。在管理体制制约下, 公立医疗机构缺乏市场适应性和竞争意识, 既不想接受医保机构强制性的行政管理,又不愿意接受谈判机制,导致医保机构处于被动付费的局面。 2. 临床路径不规范,医保结算标准存在缺陷。社会经济发展和医疗环境的改善导致医疗供给成本不断上升; 生活水平的提高和人口老龄化问题使慢性疾病比例攀升, 也推动了医疗费用快速增长。而医保支付机构在结算标准的制定方面并没有综合考虑经济和其他社会经济因素, 导致医保支付标准无论是在总体上还是在不同地区间都缺乏弹性。而且, 由于临床路径规范不完善, 医疗服务质量得不到有效保障, 病种成本核算不科学, 合理的病种结算标准也就无法确定, 执行的支付标准与客观实际存在差距, 没有形成支付标准的动态调整机制。比如, 按病种结算只能在一定程度上控制医疗费用, 无法保障医疗服务质量。纳入按病种支付的病种数量不多, 结算标准不尽合理, 地区间差异也很大, 有时会出现患同一种疾病的参保人在同一家医院接受治疗, 相同金额的治疗费用却因为在不同的统筹地区报销水平不同的现象。在医疗实践中, 医保机构没有制定针对医疗费用结算的管理制约办法, 导致结算办法存在缺陷, 出现了“上有政策, 下有对策”的现象。如果某个统筹地区实行定额结算, 医生会推诿重症患者, 通过让患者重复入院来分解住院人次, 或将住院费用超标准的部分转移到门诊; 如果某个统筹地区实行按病种结算,则会出现医生提高诊断级别、分解病种的现象。虽然通过以上方式增加了医疗机构和医生个人的收入, 但是却损害了参保患者的切身利益,也降低了医保基金的使用效率。 3. 对医疗行为缺乏有效监管,过度医疗现象严重。由于实行第三方付费,