医院护理相关制度培训.ppt

“三甲”医院护理相关制度培训护理部 xxx xxx 目录防压疮一、压疮诊疗及护理规范(一)压疮的定义?压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害。如溃疡和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。(二)压疮分期及组织损伤特点?怀疑深层组织损伤: ? ,皮肤局部变紫色或紫褐色,表皮或呈现充血的水泡。? 、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。? 。? 。? 。? ,损伤处也可能会急速转变至暴露皮肤下。防压疮Ⅰ期: ? ,通常发生在骨突出处。? ,但局部皮肤的颜色也许与周围的不同。? 、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。? Ⅰ期的损伤在深色皮肤的病人很难发现,但在高风险的病人要进行压疮危险标志。Ⅱ期: ? ,表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡,也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡。? ,无腐肉或瘀伤。? 、黏膜胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。? 。防压疮Ⅲ期: ? ,伤口可见皮下脂肪组织,但未达到骨、肌腱或肌肉。? ,但不遮蔽组织损伤的深度。? 。Ⅳ期: ? ,并包括暴露的过头、肌腱或组织。腐肉或焦痂可能会在溃疡的某些部位出现。常有潜行或窦道存在。? Ⅳ期压疮的深度会因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织,因此溃疡可以是浅层的。? Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构,有可能发生骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱。? ,愈合后该处仍是压疮高危部位。愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的 40% 。无法界定期: ? ,但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。? ,溃疡嗯基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段。防压疮(三)处理原则怀疑深层组织损伤: ? ,减少局部摩擦力。同时密切观察局部皮肤的颜色变化,有无水泡、焦痂形成。? ,可给与赛肤润外涂;出现水泡可按Ⅱ期压疮处理。出现焦痂或较多坏死组织时,按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理。Ⅰ期: ? ,避免再次受压,观察局部发红皮肤颜色消褪情况,可以使用减压床、气垫床、啫喱垫等减压装置。? ,局部皮肤可以使用透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润,观察局部皮肤颜色变化。Ⅱ期: ? :直径小于 2cm 的水泡,可以让其自行吸收,局部使用透明薄膜保护皮肤;直径大于 2cm 的水泡,局部消毒后抽吸出水泡内的液体, 再再覆盖透明薄膜,根据渗液情况更换敷料。? :根据渗液情况选择合适的敷料,换药次数。防压疮Ⅲ期Ⅳ期: ? :评估患者全身,局部情况选择使用合适的清创方法。? :当伤口存在感染症状时,首先进行伤口分泌物的细菌培养, 根据培养结果再与主管医生联系全身使用抗菌素,局部伤口使用银离子敷料。? :根据伤口愈合不同时期渗液特点,进行伤口渗液的管理, 可选择适当的敷料,也可使用负压治疗,主要目的达到伤口液体平衡, 细胞不发生脱水,也不会发生肿胀。? :仔细评估潜行的范围窦道的深度,根据情况选择合适的敷料填充或引流,填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部,但填充时不要太紧而对伤口产生压力。?无法界定期: ? ,应记录无法界定,而不猜测记录属于哪一期。? ,应先清除伤口内焦痂和坏死组织,再确定分期。? Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。防压疮(四)指导要点? 。? ,增加皮肤抵抗力,保护皮肤干燥清洁。? 。(五)注意事项? ,防止烫伤或冻伤。? 30min 后,压红不消褪者,缩短变换体位时间,禁止按摩压红部位皮肤。? ,不宜使