2016年济宁市医保医师考试复习资料.docx

1 前言 201 1 年起, 我市对 100 多家医保定点医院建立了执业医师信息库, 实施了执业医师医保服务管理制度。按照省厅要求, 要在全市范围内建立医疗保险执业医师( 简称医保医师) 信用档案制度, 这是我市根据国家和省有关要求,为进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨采取的管理举措。一、建立医保医师信息库, 实施医保医师医保服务管理的目的和意义目前, 我市市登记注册的执业医师 1 万余名。这些医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤, 为广大市民提供了较优质的医疗服务, 保障了人民群众的生命和健康, 为我市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时, 执业医师作为医保基金使用的“守门人”,担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定, 向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务,为医保基金的合理使用发挥了重要作用。但是,我们也发现,有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为,造成了医保基金浪费, 个别医师还发生骗取医保基金的行为, 这不仅使医保基金受到很大损失, 还增加了参保人员的医疗费用负担, 广大参保人员意见很大。各医疗机构的( 助理) 执业医师, 经过医保知识培训和考核合格的, 签署服务协议后成为医保医师。医疗保险经办机构通过建立医保医师信息库, 实施医保医师医保服务管理, 建立奖惩激励机制, 对医保医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理, 一是 2 将有利于进一步规范医保医师的医疗行为, 为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务, 二是有利于控制医疗费用不合理增长, 减少医保基金浪费,维护医保基金的公共利益。二、建立医保医师信息库的范围和要求医保医师信息库管理的范围是, 经卫生行政部门注册, 在我市各级各类定点医院开展医疗活动, 为参保人员提供医疗服务, 经过医疗保险经办机构的培训和考试, 并签署了服务协议的执业医师( 包括乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师)。医疗保险经办机构为每一个医保医师建立 ID 码,纳入医保医师信息管理系统; 定点医院将医保医师在为我市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统; 医疗保险经办机构对医保医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传医保医师的信息, 并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更,否则,医疗保险经办机构将不予结算相关费用。三、实施医保医师医保服务管理的相关内容首先, 医疗保险经办机构将对医保医师发生的医疗费用进行分析和监管,及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为,尤其高费用疾病加强监管。其次, 将对同级同类同科室医保医师的医疗费用及构成进行排比,对排名居前的医保医师进行重点监管。再次, 跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况, 核查用药的合理性和合法性。在此基础上, 我们在经过一段时间的管理运行后, 总结经验, 进一步完善相关管理措施。 3 四、医保医师医保服务管理的奖惩措施对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的医保医师及其所在定点医院, 医疗保险经办机构将在一定范围内给予鼓励和表扬。对于经查实存在医保违规行为的医保医师, 医疗保险经办机构可以采取下列措施,一是对其进行警告、通报批评,并进行重点监管, 实时监督其医疗行为; 二是将违规情况通报卫生行政部门, 由卫生行政部门作出相应的处理; 三是对严重违规的医保医师, 医疗保险经办机构将根据有关规定, 暂停其发生的医疗费用的医保结算, 甚至由卫生行政部门吊销执业资格; 四是对发现有犯罪嫌疑的, 将移送司法机关, 追究其刑事责任。同时, 医保医师所在的定点医院仍应当承担管理责任, 医疗保险经办机构将根据情节轻重, 依据有关规定, 采取追款、行政罚款等处理措施。五、医疗保险经办机构进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施医疗保险经办机构十分重视医保基金的监管,采取多种防范措施。下一步, 医疗保险经办机构将从以下几方面, 进一步加强医保基金使用的监管: 一是建立医保医师信息库, 加快推进规范定点医院上传费用信息; 二是制定实施医疗保险监管办法, 为医疗保险监督检查提供有力的依据; 三是充分发挥医保网络系统的功能, 建立费用实时上传和网上监控系统;四是积极与相关部门配合,实行联合稽查,加大对浪费医保基金行为的打击力度;五是研究医保医师医保诚信管 4 理,鼓励医保医师加强自律规范,增强医保服务的诚信意识。同时, 医疗保险经办机构还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试,从机制上控制医疗费用过快上涨。定点医院中的医保医师既是医保基金的使用者, 也是医保基金的“第一守门人”,在一定程度上讲,医保基金的支出完全取决于医保医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点