髌骨骨折.doc

康复 10 35 李存荣男 45岁 312018 入院记录姓名:李存荣职业:农民性别:男性工作单位:无年龄:45岁住址:东台市海丰辛勤 7组婚姻:已婚供史者:患者本人(可靠) 出生地:东台入院日期:2008 -01-0111:30 民族:汉族记录日期:2008 -01-0114:00 主诉:左膝部外伤后肿痛二天。现病史:患者于两天前在南京打工时不慎跌倒,左膝部着地受力,当即感左膝部疼痛剧烈,肿胀,左下肢活动受限,站立行走困难。被送至南京某医院就诊,摄片检查提示左髌骨骨折,给予石膏外固定后,患者转来我院,收住病房手术治疗。伤后无原发昏迷,无头昏头痛,未呕吐,无胸腹痛,患者精神及食欲好,大小二便正常。既往史:既往体健,否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史,否认有重大外伤及手术史,否认有输血史,否认药物、食物过敏史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,预防接种史不详。个人史:出生于本地,未长期居住外地,无血吸虫流行区疫水接触史,有烟酒嗜好,否认性病史及冶游史,否认工业毒物及放射性物质接触史,已婚,爱人及子女体健。家族史:否认有家族遗传病史。体格检查 OCP85 次/分R18 次/分BP137/80mmhg 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,扶入病房,强迫体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形,眼球活动自如,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无异常分泌物,听力正常,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不康复 10 35 李存荣男 45岁 312018 大,无桶状胸,两侧触觉语颤无增强或降低,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心界叩诊不扩大,心率 85次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,全腹无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛, 腹水征阴性,肠鸣音正常。左膝部详见专科情况,余三肢活动自如,无压痛。脊柱无畸形, 棘突无压痛,肛门及外***未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况左膝部稍肿胀,压痛明显,可及骨擦感,左膝关节活动受限,抽屉试验及研磨试验检查不合作,左下肢无麻木,末梢循环良好。实验室及器械检查摄片示:左髌骨骨折,断端有分离。初步诊断:左髌骨骨折康复 10 35 李存荣男 45岁 312018 病程记录 2008 -01-0111:30 患者李存荣,男,45岁,已婚,汉族,工人,江苏省东台人,家住东台市海丰辛勤 7 组,因“左膝部外伤后肿痛二天”入院于 2008-01-01 11:30,病史由患者本人提供(可靠)。一、病史特点: 1、男性, 45岁。 2、患者于两天前在南京打工时不慎跌倒,左膝部着地受力,当即感左膝部疼痛剧烈,肿胀,左下肢活动受限,站立行走困难。被送至南京某医院就诊,给予石膏外固定后, 患者转来我院,伤后无原发昏迷,无头昏头痛,未呕吐,无胸腹痛。 3、既往体健。 4、体检: T: OC,BP137/80mmHg ,浅表淋巴结未及肿大,颈软,两肺听诊呼吸音粗, 无干湿罗音,心率 85分,律齐,无杂音, 腹平坦,,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,全腹无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,腹水征阴性,肠鸣音正常。左膝部稍肿胀,压痛明显,可及骨擦感,左膝关节活动受限,抽屉试