脑梗塞溶栓治疗兼容精要.ppt

脑卒中
卒中
缺血性卒中
原发性出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
瓣膜病
心室血栓
其他
心房纤颤
隐匿性卒中
其他不常见原因
血栓前状态
夹层
动脉炎
偏头痛/血管痉挛
药物滥用
其他
能缺损。
最近14 天内大手术或严重创伤。
最近21 天内胃肠道或尿道出血。
最近3 个月内心肌梗死。
指南新建议
可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：


3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。
主要要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb 类，证据水平 C） 这些情况需要进一步研究。
排除标准
最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。
症状提示蛛网膜下腔出血。
最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。
有颅内出血史。
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
近期颅内或脊髓内手术
血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。
活动性内出血
急性出血素质，包括但不限于
血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L〕。
最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。
正在口服抗凝剂； INR＞＞15秒。
正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：
aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）
血糖浓度＜50 mg/dL（ mmol/L）。
CT 提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。
在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件

入选标准
诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
在开始治疗之前症状发生在3- h之间。
相对排除标准
年龄＞80岁
严重卒中（NIHSS＞25）
口服抗凝剂，无论INR数值为何
同时具有糖尿病史和缺血性卒中史
静脉使用 rtPA 治疗急性缺血性卒中
（最大剂量 90mg） ，60 分钟输完。先将 10%剂量用 1min 团注。
。
、 急性高血压、 恶心或呕吐， 停药 （如果仍在给予 rtPA） ， 急诊查 CT。
，最初 2 h 每 15min 一次，随后的 6 h 每 30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后 24 h。
≥180 mmHg 或舒张压≥105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。
、保留导尿管或动脉内测压导管。
rtPA 后 24 h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查 CT 或 MRI。
超过溶栓时间窗的患者怎么办？
北京协和医院 彭斌教授指出
*
再通
动脉溶栓
1. 如果患者适于静脉rtPA 治疗，应给予静脉rtPA，即使正在考虑动脉溶栓（Ⅰ类，A级）。（与以前的指南相同）
2. 动脉内溶栓可以用于仔细选择的患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程＜6 h，某些方面不适于静脉rtPA 治疗（I 类，B级）。动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA尚未批准rtPA用于动脉溶栓。（对以前的指南有修订）
，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（I 类，B级）。（新建议）
，中心能够快速完成脑血管造影并有训练有素的介入医师。应当强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的人（I 类，C级）。（对以前的指南有修订）
溶栓方式的选择
目前现状
首都医科大学附属天坛医院 神经内科教授 王拥军
我国符合时间窗溶栓率仅9% ，调查显示，我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病3小时内被送到医院。
原因
，在进行其他检查时延误了时间，如凝血项目的检查等。
，签署知情同意时耗费了时间。由于使用rtPA存在出血风险，因此治疗前必须由家属签署知情同意，如果家属拒绝，那么治疗就无法进行。
。
该患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，溶栓时应注意哪些？
该患者有糖尿病病史，溶栓时又应注意哪些？
若该患者高血病史明确，溶栓时应注意哪些？
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等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法
患者适于急性再灌注治疗，除血压＞185/110 mmHg之外：
拉贝洛尔10－20 mg，IV，1－2 min注完, 可以重复一次; 或
尼卡