胃溃疡病例课件.ppt

消化病历讨论消化病历讨论普内科普内科普内科 2017-4-22 2017-4-22 2 2 病例 1 张×× ,男性, 35岁。主诉:上腹部疼痛 3年,黑便 5天,呕血 2天。现病史:近3年来常有上腹部疼痛,为烧灼样痛,无放散,多于餐前出现,进食后可缓解,偶有夜间痛醒,有反酸、嗳气,未系统诊治。 5天前排黑便,呈间断性,不成形,每次量不多,未在意, 2天前无明显诱因出现恶心、呕吐,呕吐物为咖啡渣样物,混有胃内容物,量共约 200ml ,无头晕、心悸,今日再次出现呕咖啡渣样物,量约 100ml ,无头晕、乏力、心悸,为明确诊治入我院。 2017-4-22 2017-4-22 3 3 既往史: 既往史无肝炎病史。体格检查: T ℃, R 20 次/分, P 96 次/分, Bp 115/75mmHg 。神志清楚,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,锁骨上淋巴结未触及,双肺呼吸音清,未闻及音,心率 96 次/分,律整,未闻及杂音,腹软, 剑突下有压痛, 无反跳痛及肌紧张, 未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音3次/分,双下肢无浮肿。辅助检查: 入院后急检: 血常规: WBC × 10 9 /L, NE % , RBC × 10 12 /L, HGB 164g/L ;凝血常规 PTA 124% , FBG ;血钾 ;随机血糖 ;便常规:红细胞满视野,隐血阳性。 2017-4-22 2017-4-22 5 5 问题 1 该病例有哪些临床特点? ①青年男性; ②病程长; ③上腹部烧灼样疼痛, 以餐前为主,进食可缓解,有夜间痛; ④间断呕血、黑便,呕吐物为咖啡渣样物。 2017-4-22 2017-4-22 7 7 问题 2 为明确诊断还应追问哪些病史? 应追问的病史: ①上腹部疼痛有无节律性; ②有无季节性; ③有无 NSAID 类药物服用史; ④呕血前腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛多在餐后 3小时开始出现,每年秋季复发,每次持续约 1~2周,自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼痛加剧,出血后减轻。无 NSAID 类药物服用史。 2017-4-22 2017-4-22 9 9 问题 2 为明确诊断还应做哪些辅助检查? 为明确诊断,应做以下检查: 血常规、便常规、肝功能、肝炎病毒标志物、肾功能、电解质、胃镜、腹部超声等。结果如下:血常规: WBC × 10 9 /L, NE , HGB 96g/L , PLT 260 × 109/L ,便隐血试验( +),肝功能正常,肾功能、电解质及尿常规正常, HBsAg (-),胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡,直径约 × , 边缘光整,底部充满白色渗出物,周围黏膜充血、水肿, Hp 试验阳性。腹部超声:肝、胆、脾、胰未见异常。