新农合应知应会内容.doc

新农合应知应会内容 1、新农合基金: 用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金( 含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金) 和风险基金。门诊统筹基金分配比例不超过基金总额的 25% ,大病统筹基金分配比例不低于基金总额 75% 。 2016 年个人缴费标准 120 元 2、基金补偿范围: 用于参合人员的医疗费用补偿。 3、不纳入新农合基金支付范围: (1) 应当由公共卫生负担的; (2) 应当从工伤保险基金中支付的; (3) 应当由第三人负担的; (4) 因故意犯罪、酗酒、吸毒、***、自残、斗殴等造成的; (5) 在境外就医的; (6) 超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。 4、补偿规定: 对住院医疗费用实行分级分段补偿。医院级别起付线(元) 纳入补偿范围的费用补偿比例( %) 乡级 200 200 元<医疗费用≤800元部分 70 医疗费用> 800元部分 90 县级 500 500元<医疗费用≤1500 元部分 60 医疗费用> 1500元部分 80 市级Ⅰ类700 700 元<医疗费用≤3000 元部分 50 医疗费用> 3000 元部分 70 Ⅱ类1000 1000 元<医疗费用 4000 元部分 50 医疗费用> 4000 元部分 70 省级Ⅰ类1000 1000元<医疗费用≤4000 元部分 45 医疗费用> 4000 元部分 65 Ⅱ类 20 00 20 00 元<医疗费用≤7 000 元部分 45 医疗费用> 7 000 元部分 65 省外 2000 200 0元<医疗费用≤7000 元部分 45 医疗费用> 7000 元部分 65 年度内在同级别医院第二次住院的, 补偿起付线降 50% ;14 周岁以下(含 14周岁)儿童住院的,补偿起付线降 50%;对符合享受两项以上起付线优惠政策者, 只享受最高一项优惠政策。各统筹地区根据当地实际情况对定点医院的起付线和补偿比例进行适当调整。我院按照市级 1类医院收取起付线:为 700 元,但各统筹地区不同,大部分按照 1500 元起付线。 5 、新农合即时结报:是指参合人员在新农合定点医疗机构住院治疗,出院时由定点医疗机构初审并垫付应给参合人员的新农合补偿费用,也就是直补 6 、直补工作开始时间: 2010 年 12月。 7、直补费用:(住院总费用-自费费用-乙类自负费用-起付线)×补偿比例。 8、住院补偿封顶线:一年内最高补偿全省统一为 20万元。 9、跨年度住院补偿:连续参合者,跨年度住院的医疗费按照出院时年度补偿标准全部参与计算,对费用过高的,可分年度计算; 入院年度未参合, 而跨年度出院时新参合者,按照出院时年度补偿标准只计算新参合年度发生费用; 入院年度已参合,而跨年度出院时未参合者,按照上年度补偿标准只补偿上年度发生费用。 10 、补偿流程: (1) 本区乡镇、区、县级医院就诊:持合作医疗证和有关身份证明--- 定点医院就医--- 出院在就诊医院直接报销(2) 省内市级、省级医院就诊:到当地县、镇、区级医院开具转诊证明(盖章) --- 当地农合经办机构盖章—到省市级医院就医--- 出院时在就诊医院直接报销(3 )意外伤害患者就诊: 自费住院后在当地农合服务大厅登记备案—出院后持材料(合作医疗证、病历复印件、出院证、