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急性心肌梗死诊断和治疗指南
郑州大学第二附属医院心内科
赵玉兰教授
前言
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量循证医学的临床实验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)1999年修订的AMI治疗指南,并结合我国具体情况,制订了AMI诊断和治疗指南。对AMI的分类,根据临床实用的原则分ST段抬高和非ST段抬高两类。两类之间在病理上不同,治疗上也不同。
诊断与危险性评估
急诊科对疑诊AMI患者诊断程序
1、目标
2、缺血性胸痛和疑诊AMI的筛查
3、AMI的诊断
目标
对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查;
描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R-V5R)并进行分析;
对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。
缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查
询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。
迅速评价初始18导联心电图:在10min内完成。
迅速评价初始18导联心电图:
对ST段抬高或新发生左束支阻滞患者,应迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗,尽快开始再灌注治疗(30min内溶栓或90min内开始球囊扩张)入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。
迅速评价初始18导联心电图:
对非ST段抬高,心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支阻滞,临床病史高度提示心肌缺血患者,应入院抗缺血治疗,并作心肌标志物及常规血液检查。
迅速评价初始18导联心电图:
对心电图正常或非特征性心电图改变的患者,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗,并进行床旁监测(心电、心肌标记物、超声心动图)。超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍,有助于AMI的早期诊断,也有助于鉴别诊断。床旁监护一直坚持到最后评估有无心肌缺血或心肌梗死证据,再决定继续观察或入院治疗。
AMI的诊断标准:
必须至少具备下列三条标准中的两条:
缺血性胸痛的临床病史;
心电图的动态演变;
心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
AMI的诊断标准:
部分心梗者的心电图ST段不抬高,表现为其他非诊断性心电图改变,见于老年人及有心梗史者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时要注意到超急性期T波改变、后壁梗死、右室梗死及非典型AMI的心电图表现,伴有LBBB时,心电图诊断心梗有困难,需进一步检查确诊。