医院调查问卷.doc

医院调查问卷一、基本信息医院名称拜访时间调研人员联系方式拜访医生姓名医生职称/职务所在科室主要医生联系方式二、调研内容 1,与“周围动脉闭塞症”相关科室情况; 科室名称与“周围动脉闭塞症”相关的疾病接诊病例数(月平均门诊量,收治住院的比例) 2,“周围动脉闭塞症”的常用治疗方案及相关情况; 治疗方案(要点: 手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期) 方案适用范围, 及在该病治疗案例中所占比例(如有手术治疗的, 应填写月平均手术量) 治疗效果(考虑复发情况) 治疗费用和报销比例(考虑患者经济条件、社会阶层) 治疗方案一: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 治疗方案(要点: 手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期) 方案适用范围, 及在该病治疗案例中所占比例(如有手术治疗的, 应填写月平均手术量) 治疗效果(考虑复发情况) 治疗费用和报销比例(考虑患者经济条件、社会阶层) 治疗方案二: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 治疗方案三: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 治疗方案四: 实施该治疗方案的科室: 具体治疗内容: 治疗方案(要点: 手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期) 方案适用范围, 及在该病治疗案例中所占比例(如有手术治疗的, 应填写月平均手术量) 治疗效果(考虑复发情况) 治疗费用和报销比例(考虑患者经济条件、社会阶层) 治疗方案五: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 3,医生对“肝细胞生长因子”、“血管内皮生长因子”治疗“周围动脉闭塞症”的看法; 备注:拜访选择的医生必须为“副主任医师”以上; 拜访医生名单: 拜访医生姓名医生职称/职务所在科室