第二十二章 周围神经损伤的康复.docx

第二十二章 周围神经损伤的康复
周围神经损伤是临床常见损伤之一， 可导致严重的运动、 感觉和自主神经功
能障碍。本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分
期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康一般至 80 d 后可恢复其原来的状态。
损伤区愈接近细胞体，则细胞体分解死亡愈多， 细胞体死亡后， 神经纤维则无法
再生，因此，受到不同程度损伤的不同神经，其受伤部位愈接近脊髓，则其恢复
希望愈微。
（2）神经纤维变化 神经损伤后，迅速发生形态学改变，损伤区远端的神经纤维 24~48 h 后即发生变性， 3 d 后完全丧失传导功能，轴突自然分节，细胞浆逐渐消失，最后变成空管。 髓鞘分裂，呈脂肪变性，最后消失。神经膜细胞（施万细胞）也同时发生核分裂。 上述变化称为华勒变性或神经纤维脂肪变性。 此变化在经纤维切断后 3 周完成。因此，在 3 周末进行电诊断检查， 将得到确定的阳
性结果。损伤区近端也发生变性， 但变化只局限在断端附近短距离 （约 2 mm 处）。大约 6 d 后，即有多数细小的神经元纤维自该处增生。远侧断端能分泌释放一种媒介物质（扩散因子） ，引导近端再生神经纤维定向生长。在适宜情况下，其中
一部分即沿施万细胞长入神经膜管中。 再生轴芽越过损伤区或缝合区， 约需 4 周。传导功能恢复需等到新生纤维到达其支配的器官， 再经过一个生长成熟期 （完成神经纤维的髓鞘化）才会完成，约需 4 周。
如果两断端相距较远， 或被其它组织隔开， 新生的神经轴突在近侧断端无规律地长入瘢痕中，形成外伤性神经纤维瘤，远侧断端形成较小的纤维瘤，其中不含神经纤维。 这时神经无法自行恢复功能， 必须手术切除两端的神经纤维瘤及纤维瘤，缝合两断端，方能逐渐愈合。
在神经再生过程中， 近端的运动神经与感觉神经轴突必须分别长入远端的运
动和感觉施万鞘管，不能错长，否则无法恢复功能。
（3）运动终板变化 神经损伤后 3 月无明显变化， 3 月后渐成不规则形状，
以后逐渐消失。一般在伤 3 年运动终板消失，此时即使神经再生， 也无法再支配
肌肉。
（4）肌肉变化 神经损伤后，受其支配的肌肉发生萎缩，细胞间纤维组织
增生，肌肉瘫痪，最终完全丧失活动能力。
（5）感觉神经末梢变化 神经纤维损伤后，感觉末梢如感觉小体亦萎缩。若萎缩严重，将影响功能恢复。 如神经在 3 年未能恢复， 则肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织所代替，功能将难以恢复。
2．继发性变化
（1）软组织变化 腱鞘增厚和纤维粘连，特别是关节周围，导致关节活动
围减小；关节周围肌肉的瘫痪和 /或无力导致关节不稳；水肿和失用导致关节囊
和韧带无力，使关节产生过度活动；过度活动使关节退变；过度活动和不稳，使
关节更易脱位，损伤关节表面， 破坏关节完整性。 负重关节的异常生物力学与拮
抗肌的反向牵拉，导致关节畸形。
（2）骨的变化 与无神经损伤制动时骨的变化相似，变化程度和发生率与
失用的关系更直接。***骨结构的变化包括骨皮质和骨小梁厚度减小，脱钙， 多
孔和骨髓腔直径增大，导致骨强度过度减小，骨折发生率增加，特别是负重骨。
此变化在神经移植术和松解术后部分可逆。 儿童生长骨在神经损伤后有一个增生
期，骨早熟，生长停止，导致骨长度、直径和骨突大小明显减小，造成成年后上
下肢长度差异。
二．康复问题
周围神经损伤时常伴有多种组织损伤，如骨折、血管损害、肌肉撕裂、软组
织肿胀、脏器官损害、脑外伤和 /或感染等。其肢体功能障碍主要表现为肌肉瘫
痪、萎缩、感觉麻木或丧失，关节挛缩和畸形等。部分性神经根损伤及瘢痕卡压
时可有顽固性疼痛。
1．合并症
（1）肿胀 周围神经损伤后肢体肿胀的原因往往是：伤及血管周围的交感
神经，血管力丧失；肌肉瘫痪，肌肉对部及附近血管的交替挤压与放松停止， “肌肉泵”的作用消失，静脉与淋巴回流受阻；广泛瘢痕形成及挛缩，压迫静脉血管及淋巴管等。其后果是加重关节挛缩和组织粘连。
（2）挛缩 周围神经损伤后由于肿胀、疼痛、不良肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素的影响，常易出现肌肉、肌腱挛缩。其结果是影响运动，助长畸形发展。
（3）继发性外伤 周围神经损伤后患者常有受损神经分布区感觉障碍和受
损神经所支配的肌肉运动功能障碍，无疼痛保护机制，无力躲避外界刺激， 其结果是造成新的创伤，且难以愈合。
2．运动障碍 表现为受损神经所支配的肌肉主动运动消失， 呈弛缓性瘫痪，
肌力降低或消失，