陕西省医院评审手册.doc

陕西省医院评审手册一、医院名称: ( 中文)( 英文) 二、医院等级: 初次评定时间: 复审时间: 三、医院机构代码: 执业许可证号: 四、医院执业地址邮编: 电话: 电传: E-mail : 五、分支机构名称: 执业地址: 邮编: 电话: 电传: 六、董事长姓名: 电话: 电传: E-mail : 七、监事长姓名: 电话: 电传: E-mail : 八、院长姓名: 电话: 电传: E-mail : 九、业务副院长姓名: 电话: 电传: E-mail : 十、医务处主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十一、护理部主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十二、急诊科主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十三、 ICu 室主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十四、外科主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十五、内科主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十六、检验科主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十七、病案科主任姓名: 电话: 电传: E-mail : 十八、评审负责人姓名: 电话: 电传: E-mail : 十九、上年度日最高急诊人次: (在月日) 人次二十、上年度日最高住院人次: (在月日) 人次二十一、上年度日最高门诊人次:(在月日)(在月日) 人次按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审,目前条件成熟,本院所提供的各类资料真实可靠,无虚假! 并可提供实地复查与考核,特申请医院评审。院长( 签名): 日期: 附表:上年度医院运营基本数据表 A、B、C、D、E。附表:上年度医院运营基本数据表 A 、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料(一) 上周期评审时间: 首次评审时间: 医院评定等级: 二、床位设置(一) 编制床位张,可开放床位张 1 、普通床位张2 、特殊床位张 3 、特需服务床位张4 、急诊留观床位张 5 、干部保健床位张6 、其它床位张(二) 临时应急( 即在启动紧急意外灾害事故处理预案时) 可加床位: 三、人员配置(一) 员工总数名,床位与员工比例: 1:。 l 、在册职工名, 2 、退休返聘职工名, 32 、外聘卫技人员名 4 、聘用制护士名, 5 、聘用制工人名(二) 卫生技术人员名,占总人数名, 1 、医师名, ( 未转正及未取得执业许可) 2 、护理人员名, ( 未转正及未取得执业许可) 3 、医技人员: (1) 检验名, (2) 放射名(3) 药剂名,(4 )其它医技: 名(三) 其它专业技术人员名, 名, 名, 名, (四) 管理人员名其中:业务管理名,行政管理名,党、工、团人员名(五) 工勤人员名( 社会化服务:否□,是□,全部□,部分□) 类别主任医、护技师副主任医、护、技师主治(护、技)医师医(护、技) 师医(护、技) 士合计数占卫技人员总数比重% 医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重% 需要另加说明的事宜: 填表人声明:以上提供的资料真实可靠,无虚假! 并可提供实地复查。上级负责人签名: 科主任签名: 填表人签名: 日期: B 、医院运行基本数据表一、基本情况(一) 开放床位数张、设置临床科室个,医技科室个(二) 员工总数名( 卫技人员名,其中医生名,护理人员名) 二、工作量(一) 门诊人次, 急诊人次,门诊手术人次(二) 入院人次, 出院人次,住院手术人次三、经营运行状况(一) 总收入万元, (其中药费收入万元、财政补贴万元) (二) 总支出万元, (其中人员经费万元) 其中: (1) 住院收入万元, (其中住院药费收入万元) 每床日费用元/ 床日,其中药费元(2) 门急诊收入每门诊人次费用元/ 床日,其中药费元四、工作情况(一) 门诊三次确诊率%(二) 住院七日确诊率% (三) 医院感染率%(四) 无菌切□甲级愈合率% (五) 无菌切□感染率%(六) 治愈好转率% (七) 死亡率%(八) 急诊危重病人抢救成功率% (九) 病房危重病人抢救成功率%(十) 出入院诊断符合率% ( 十一) 住院病历甲级率( 自查) %( 十二) 受理医疗投诉% ( 十三) 获国家级、省级科技成果%( 十四) 人才培养投入经费% ( 十五) 国家级、省级科研立题% 需要另加说明的事宜: 填表人声明:以上提供的资料真实可靠,无虚假! 并可提供实地复查。上级负责人签名: 科主任签名: 填表人签名: 日期: C 、医院评审考核主要业绩指标表基本指标年度值修正指标( ±) 年度值 1 、年门诊人次每床位日平均门诊人次 2 、年急诊人次年急诊抢救人次数 3 、年住院病人出院数一周内患者再住院率% 4 、年住院手术例数(CM3 分类 01-99) 年门诊手术例数(CM3 分类 01-86) 5 、年门、急诊人次/每名医生年床位工作日/ 每