交通建设工程质量安全监督申请书..doc

嘉兴市交通建设工程质量和安全生产监督申请书工程项目: 申请单位: (盖章) 负责人: (签字) 年月日嘉兴市交通建设工程质量和安全监督申请书(监督机构) : (工程项目名称) (全称) 工程项目即将申请办理施工许可证,按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、省政府《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》和省交通运输厅《浙江省交通建设工程质量监督实施细则》、《浙江省交通建设工程安全生产监督管理实施细则》的规定,现提供该工程的有关材料,申请办理工程质量和安全监督手续,请予以办理。附件: 、施工图批复文件 3 .勘察、设计、施工、监理等合同文件(包括安全生产合同) 4 .勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料(包括安全生产许可证、施工及监理人员名册及相关证明材料) 、监理、施工单位安全组织机构情况表 : (章) 年月日表 1-1 : 工程基本情况一览表第页共页项目名称建设单位地址传真负责人电话联系人电话邮箱工程简况要求简况中必须写明以下内容: 1、工程总投资 2、工程起止地点、里程 3、工程设计标准 4、工程开工时间、计划完工时间标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理电话监理单位起止桩号总监电话备注设计单位负责人备注检测单位负责人备注填报人: 负责人: 填表日期:年月日表 1-2 公路工程用表合同段工程情况表项目名称: 合同段: 施工单位合同价万元路线路线长度路基宽度软基处理类型及段落数横断面布置设计路基填料类型路基顶面设计弯沉主线匝道路面工程结构类型长度宽度厚度及组合设计弯沉或弯拉强度路面面层路面基层底基层桥梁工程桥梁数量(座) 通道数量(道) 涵洞数量(道) 特大桥大桥中桥小桥机通人通箱涵管涵其他主线匝道跨线桥合计其他有关情况说明表 1-3 公路工程用表桥梁工程一览表项目名称: 合同段: 施工单位: 第页共页序号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长(m) 下部结构及墩、柱数备注结构形式跨径主跨边跨注: 1 、桥梁类别请填“特大桥”、“大桥”、“中桥”、“小桥”。 2 、请按顺桩号顺序依次填写,匝道桥、跨线桥在备注栏注明。表 1-2 水运工程用表合同段工程情况表项目名称: 合同段: 施工单位合同价万元桥梁工程航道、疏浚工程护岸工程码头工程道路堆场陆域配套工程其他有关情况说明表 1-3 水运工程用表桥梁工程一览表项目名称: 合同段: 施工单位: 第页共页序号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长(m) 下部结构及墩、柱数备注结构形式跨径主跨边跨注: 1 、桥梁类别请填“特大桥”、“大桥”、“中桥”、“小桥”。 2 、请按顺桩号顺序依次填写,人行桥在备注栏注明。表 2-1 施工“三类人员”名册项目名称: 合同段: 施工单位: 第页共页类别姓名性别年龄身份证号学历技术职称建筑师证类别发证部门安全证书类别发证部门备注项目负责人项目经理项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员项目经理签字: 填表人: 日期: 年月日(章) 表 2-2 施工自检人员名册项目名称: 合同段: 施工单位: 第页共页岗位类别姓名性别年龄身份证号码学历所学专业职称资格等级资格专业发证单位岗位分工及工作地点备注现场质检人员负责人质检员工地试验检测人员负责人试验检测人员项目经理签字: 填报人: 填报日期: 年月日(章) 注:资格等级及资格专业按资格证书进行填写,非交通主管部门发证的在备注栏注明。表 2-3 进场监理人员名册项目名称: 合同段: 监理单位: 第页共页序号监理岗位姓名身份证号码性别年龄学历职称监理资格监理专业发证单位执业手册具体分工 1 驻地 2 副驻地 3 专业监理工程师 456789监理员 10 11 12 13 14 15 16 17 18